Эндокринная офтальмопатия требует высочайшей квалификации врачей. В НИИ глазных болезней им. Краснова ежегодно приезжают пациенты со всей России. Тысячи офтальмологов доверяют нам самых сложных пациентов, потому что мы проводим уникальные операции, которые сохраняют зрение и возвращают людей к нормальной жизни даже в тяжёлых случаях.
Симптомы эндокринной офтальмопатии
Эндокринная офтальмопатия — это воспалительное заболевание глаза и орбиты, которое возникает при патологии щитовидной железы. Как правило, оно возникает у людей трудоспособного возраста и может значительно снижать качество жизни пациента.
В основе заболевания лежит воспаление и, как следствие, увеличение в объёме орбитальной жировой клетчатки и/или мышц, находящихся в орбите. Клинические проявления эндокринной офтальмопатии очень разнообразны и могут быть представлены экзофтальмом («выпячивание» глаза), отёками век, косоглазием и двоением, изменением положения век.
Данное состояние потенциально может стать причиной стойкого значительного снижения зрения. Обследование пациентов с эндокринной офтальмопатией и лечение проводится нами в тесном контакте со специалистами ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
Консервативное лечение
Для лечения эндокринной офтальмопатии в стадии активного воспаления применяют медикаментозное лечение, которое заключается в назначении высоких доз глюкокортикоидов (пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов) и хирургическое лечение.
Однако не всем пациентам такое лечение показано, необходимо тщательно взвешивать риски побочных эффектов и потенциальную пользу. Определять необходимость в назначении пульс-терапии должны офтальмологи, специализирующиеся на лечении данной патологии.
В нашем НИИ целый ряд специалистов могут провести обследование пациентов с эндокринной офтальмопатией на самом современном уровне и, исходя из результатов обследования, назначить правильное лечение.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов с эндокринной офтальмопатией представляет сложную задачу и зачастую является длительным многоэтапным процессом. Это обусловлено стадийностью течения и разнообразием клинических проявлений этого заболевания.
В стадию активного воспаления хирургические вмешательства носят экстренный характер и направлены на предотвращение снижения и восстановление зрительных функций, что может быть связано с компрессионной оптической нейропатией или поражением роговицы вплоть до возникновения язвы и перфорации.
В неактивную стадию целью хирургического лечения является функциональная и косметическая реабилитация, обеспечивающая значительное повышение качества жизни пациентов.
Около 20% пациентов с эндокринной офтальмопатией на том или ином этапе заболевания нуждаются в проведении хирургического лечения. При данной патологии операции можно разделить на 4 группы: операции на орбите (декомпрессия орбиты), операции на глазных мышцах (коррекция косоглазия), операции, направленные на коррекцию положения век, и косметическую пластику век.
Костная декомпрессия орбиты (КДО) является основой хирургического лечения эндокринной офтальмопатии. Эта операция позволяет увеличить объем орбиты и, таким образом, создаёт дополнительное пространство для мягких тканей, что приводит к устранению сдавления зрительного нерва и уменьшению экзофтальма.
Проведение КДО при необходимости является первым вмешательством в многоэтапном процессе этого лечения, поскольку её результаты могут влиять на другие симптомы эндокринной офтальмопатии. В нашем НИИ накоплен самый большой в нашей стране опыт проведения подобных операций, применяются уникальные методики их проведения.
В зависимости от стенки, на которой проводится вмешательство, различают латеральную, медиальную и сбалансированную декомпрессию орбиты.
При латеральной костной декомпрессии орбиты удаляется глубокая часть наружной стенки орбиты. Доступ осуществляется через кожу кнаружи от глазной щели. Операция является очень высокотехнологичной, поскольку осуществляется с применением современного оборудования.
В НИИ мы располагаем возможностями на одном уровне с ведущими центрами мировой офтальмологии. В нашем распоряжении имеются самые последние разработки операционного оборудования, в том числе интраоперационная навигация и ультразвуковой прибор для проведения операций на костной ткани, который позволяет полностью исключить повреждение мягких тканей во время истончения кости.
При медиальной декомпрессии орбиты удаляют тонкую стенку, которая отделяет орбиту от околоносовых пазух, а также часть нижней стенки. Эту операцию возможно проводить разными способами. Офтальмологи проводят её со стороны орбиты, доступ к стенке осуществляют через слизистую, а значит без рубцов на коже. Это вмешательство также могут проводить и ЛОР-хирурги, доступ при этом осуществляется эндоскопически через полость носа. И тот, и другой способы обладают сравнимой высокой эффективностью.
При сбалансированной декомпрессии орбиты операцию проводят на обеих стенках орбиты. Данную операцию проводят в тяжёлых клинических ситуациях, когда вмешательство на одной стенке не даёт достаточно высокого результата.
Любая костная декомпрессия орбиты проводится под общим наркозом. Для подготовки к ней пациенты проходят ряд исследований, направленных на выявление состояний, которые могут стать противопоказаниями к её проведению.
Реабилитация после операции составляет около 3–4 недель, швы возможно снять в лечебных учреждениях по месту жительства. В послеоперационном периоде всегда отмечается отёк век, который может быть выражен в разной степени и зависит от многих факторов.
После декомпрессии орбиты, как и после любого хирургического вмешательства, есть риск возникновения осложнений. Самым частым осложнением КДО является возникновение или ухудшение существовавшего ранее бинокулярного двоения и косоглазия. Наиболее высок риск этого осложнения при выполнении нижне-медиальной декомпрессии орбиты, при этой методике частота вновь возникшего послеоперационного двоения составляет, по разным данным, от 15 до 74% (в среднем 40%) случаев.
При сохранении участка костной стенки в нижне-медиальной части орбиты между верхнечелюстной и решётчатыми пазухами частота осложнения, хотя и снижается, но всё же остаётся достаточно высокой. Пациенты с предоперационным ограничением подвижности глазных яблок имеют гораздо больший риск возникновения послеоперационной диплопии по сравнению с пациентами с нормальным объёмом движения.
Сбалансированная костная декомпрессия орбиты также позволяет существенно снизить риск этого осложнения, при ней его частота варьирует от 10 до 40%. Это связано с тем, что уменьшается степень смещения глазного яблока медиально-книзу.
Минимальный риск возникновения или ухудшения послеоперационного двоения отмечают при латеральной КДО, при которой он составляет от 2 до 15%. Интересно, что при глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты также происходит смещение наружной прямой мышцы, однако это не оказывает существенного влияния на подвижность глазного яблока.
Пациент и орбитальный хирург должны понимать, что хирургическое лечение косоглазия при эндокринной офтальмопатии технически сложная задача, однако, как правило, оно позволяет достичь отсутствия двоения при взгляде прямо. Однако известно, что в случаях предшествовавшей декомпрессии орбиты вероятность успеха снижается, и требуется проведение вмешательств на большем количестве мышц.
Безусловно, самым грозным осложнением костной декомпрессии орбиты является ухудшение или даже потеря зрения вследствие повреждения зрительного нерва, кровотечения, чрезмерного давления на глазное яблоко во время операции. Однако частота этого осложнения крайне мала, и исследований, посвящённых этой проблеме, нет. Существуют лишь данные о том, что частота этого осложнения среди всех орбитальных вмешательств составляет 0,44–0,56%.
Костная декомпрессия орбиты показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. При оптической нейропатии это вмешательство позволяет достичь значительного улучшения зрительных функций в подавляющем большинстве случаев, различаться может только время и степень восстановления зрения, что во многом зависит от того, на каком этапе течения заболевания было проведено вмешательство.
Наилучших результатов удаётся достичь на ранних сроках, пока длительное сдавление зрительного нерва не привело к его атрофии. Таким образом, КДО при оптической нейропатии необходимо выполнять в максимально ранние сроки при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном.
Степень уменьшения экзофтальма напрямую зависит от объёма вмешательства. Так, при максимальной декомпрессии трёх стенок орбиты экзофтальм в среднем уменьшается на 10 мм и даже более, примерно по 3–3,5 мм на стенку или 0,8 мм на каждый миллилитр удаляемой кости. При глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты эффективность может достигать 4,5 мм уменьшения экзофтальма и во многом зависит от анатомических особенностей орбиты пациента. Эффективность медиальной декомпрессии составляет 3,5–4,4 мм, однако высокий уровень послеоперационного косоглазия делает этот метод резервным для пациентов с оптической нейропатией и/или выраженным экзофтальмом.
Костная декомпрессия орбиты также может влиять на активность воспалительного процесса в орбите, что было показано в клинических исследованиях. Механизм этого действия до конца не ясен, однако предполагают, что это происходит благодаря снижению внутриорбитального и гидростатического давления.
Немаловажной также является субъективная оценка пациентами эффективности декомпрессии орбиты. Повышение качества жизни пациентов было показано при использовании специально разработанного опросника, причём наибольшее значение для них имело улучшение внешнего вида после хирургического вмешательства.
Поскольку при эндокринной офтальмопатии помимо экзофтальма могут присутствовать и другие проявления, нередко после декомпрессии орбиты, а иногда и минуя её, требуется проведение других хирургических вмешательств.
Операции на глазных мышцах направлены на устранение косоглазия и двоения. Это очень важный этап реабилитации пациентов с эндокринной офтальмопатией, поскольку двоение существенно снижает качество жизни пациента и его трудоспособность. Эти операции требуют большого профессионализма от хирурга, поскольку необходимо точно рассчитать объём вмешательства на предоперационном этапе. Для этого в нашем НИИ проводят тщательное обследование до операции на современном оборудовании и только после этого составляют план хирургического лечения, которое в ряде случаев может быть многоэтапным.
Операции на веках при эндокринной офтальмопатии направлены на уменьшение ширины глазной щели, обеспечение полного смыкания век и защиты глаза, а также с целью устранения косметического дефекта.
Хирургическое лечение планируется в каждом конкретном случае индивидуально, с учётом всех клинических данных, данных дополнительного обследования, а также во внимание принимается профессиональная деятельность пациентов (например, для водителя даже небольшое двоение после операции может стать препятствием для работы). Не всем пациентам требуется проведение всех этапов лечения.
Специалисты нашего отдела владеют всеми методами хирургического лечения эндокринной офтальмопатии и могут грамотно составить план лечения с учётом всех особенностей пациента. Часто пациенты спрашивают, возможно ли вернуть их внешний вид к таковому до заболевания. К сожалению, это возможно далеко не всегда, поскольку изменения могут быть слишком значительными. Однако всегда есть возможность улучшить ситуацию и максимально приблизить внешность к исходному состоянию.
Это непростая задача, требующая больших знаний, профессионализма и терпения как со стороны врача, так и пациента. Мы помогаем тысячам пациентов с эндокринной офтальмопатией и очень надеемся, что наши усилия возвращают их к полноценной жизни без каких-либо физических и психологических ограничений.
