Лечение глаукомы

Определение

Глаукома – это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при отсутствии других заболеваний глаза.

Проявляется сужением поля зрения в развитой стадии заболевания и полным исчезновением зрения в терминальной стадии.

Зрительный нерв обеспечивает проведение нервного импульса от сетчатки в затылочную долю больших полушарий головного мозга для создания зрительных образов. Повреждение волокон зрительного нерва при глаукоме нарушает этот процесс.

Глаукома коварна и часто пациент обращается к офтальмологу в развитой стадии заболевания, когда сужение границ поля зрения становится заметным. Такой симптом проявляется после гибели более 50% волокон зрительного нерва.

Изменения зрения при глаукоме: снижение контрастности и сужение поля зрения.

Признаки заболевания

Глаукому можно заподозрить, если появились:

• «туман», «дымка» перед глазами
• тяжесть за глазным яблоком
• ощущение глаза как «каменного», плотного
• покалывание «внутри» глаза
• чувство распирания, давления в глазу
• ограничение поля зрения с носовой стороны или сверху
• постоянное покраснение глаз
• радужные круги вокруг источников света

Пациенту с такими жалобами при повышенном внутриглазном давлении, и /или со специфическими изменениями поля зрения, и/или с расширением экскавации ДЗН ставят диагноз: подозрение на глаукому. Далее проводится специальное обследование. Если диагноз подтверждается, назначают инстилляции глазных капель. Медикаментозная терапия подбирается по результатам обследования.

Часто выявляют повышенное внутриглазное давление на плановом осмотре офтальмолога, и глаукома протекает без жалоб.

Доказана наследственная предрасположенность к глаукоме. Если у родителей, дедушек, бабушек была глаукома, то с большей долей вероятности она может возникнуть у детей и внуков.

Данное заболевание может быть выявлено впервые в любом возрасте.

Формы глаукомы

Первичная открытоугольная глаукома

Глаукома, при которой так называемый угол передней камеры открыт, видны все его элементы. Это самая распространенная форма.

Угол передней камеры образуют роговица и радужка. В нем располагается дренажная система, через которую уходит внутриглазная жидкость с продуктами обмена. Дренажная система может быть забита пигментными клетками или эксфолиациями, иметь дистрофические изменения. В таком случае внутриглазная жидкость накапливается и вызывает повышение внутриглазного давления.

Другой причиной повышения внутриглазного давления может быть избыточная продукция внутриглазной жидкости.

Первичная закрытоугольная глаукома

Глаукома, при которой угол передней камеры частично закрыт или полностью закрыт корнем радужки, структуры его не определяются. Внутриглазная жидкость не оттекает из передней камеры, ее объем увеличивается, внутриглазное давление повышается.

Факторы риска развития заболевания:

• Возраст 60 лет и старше.
• Женский пол.
• Наличие заболевания у родственников.
• Гиперметропия (дальнозоркость).

Специалист определяет форму глаукомы – открытоугольная или закрытоугольная —  с помощью гониоскопической линзы. Гониоскопия занимает до 5 минут. Проводится под местной анестезией. Гониоскопическая линза с зеркалами устанавливается на глаз и с использованием микроскопа визуализируются структуры дренажной системы.

Консервативное и хирургическое лечение открытоугольной глаукомы и закрытоугольной глаукомы отличаются.

Открытоугольная и закрытоугольная глаукома

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

При наличии закрытоугольной глаукомы может развиться острое состояние — приступ закрытоугольной глаукомы.

Он сопровождается болью в области глаза, брови, лба, тошнотой, рвотой, головной болью, радужными кругами, ухудшением зрения. Внутриглазное давление повышается до 50-80 мм рт ст.

Факторы, провоцирующие данное состояние:

• нахождение вниз головой в течение долгого времени
• нахождение в темном помещении в течение длительного времени
• применение медикаментов, расширяющих зрачок

Острый приступ закрытоугольной глаукомы требует срочного обращения к специалисту для проведения лазерного хирургического лечения – базальной иридэктомии. Возможна необратимая потеря зрения в течение нескольких часов в случае отсутствия специализированной помощи.

Вторичная глаукома

Развивается в результате каких-либо заболеваний глаза. Она сопровождается повышением внутриглазного давления и гибелью волокон зрительного нерва.

Классификация:

• Пигментная глаукома. Отложение пигмента в трабекулярной сети и каналах для оттока внутриглазной жидкости вызывает повышение внутриглазного давления.
• Неоваскулярная. Образование неососудов в радужке — рубеоз, распространение их в угол передней камеры провоцирует блокировку путей оттока внутриглазной жидкости и стойкое повышение внутриглазного давления
• Воспалительная. Воспалительные заболевания глаз способствуют образованию сращений (синехий) между передней поверхностью хрусталика и радужкой, а также в углу передней камеры с закрытием дренажной системы.
• Факогенная.Помутнение хрусталика (катаракта) с его набуханием, подвывих или вывих хрусталика в переднюю камеру способствует смещению корня радужки ближе к трабекуле и затруднению оттока внутриглазной жидкости.
• Глаукома при различных синдромах.

Лечение

Консервативное лечение

При глаукоме назначают глазные капли, снижающие глазное давления до определенного уровня, безопасного для зрительных функций. Антиглаукомные глазные капли снижают продукцию внутриглазной жидкости и увеличивают увеосклеральный отток. Такие препараты применяются постоянно по четкой схеме, определяемой специалистом.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» располагает уникальным прибором – бесконтактным пневмоанализатором биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA, США).

Данный прибор позволяет определить роговично-компенсированное внутриглазное давление при подозрении на глаукому, а также оценить компенсацию внутриглазного давления при применении антиглаукомных капель. Такой метод оптимален для контроля внутриглазного давления, в том числе, после рефракционных операций, когда толщина роговицы изменена.

Прибор ORA позволяет специалисту получить и комплексно оценить следующие параметры:

• роговично-компенсированное внутриглазное давление
• внутриглазное давление, приравненное к значению тонометрии по Гольдману
• фактор резистентности роговицы
• корнеальный гистерезис (определяет вязко-эластичные свойства роговицы).

Пневмоанализатор Ocular Response Analyzer (ORA)

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии возможно проведение хирургического лечения глаукомы. Хирургические методы направлены на формирование дополнительных путей оттока избыточной жидкости и нормализацию внутриглазного давления. Все типы операций могут проводиться амбулаторно, под местной анестезией и занимать не более 20 минут.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» квалифицированное хирургическое лечение глаукомы можно получить бесплатно по действующему полису ОМС.

Типы операций при глаукоме:

Хирургическая операция при глаукоме. 

Синустрабекулэктомия

Задачей такого хирургического вмешательства является удаление небольшого участка дренажной зоны и формирование фистулы, через которую избыточная внутриглазная жидкость оттекает под конъюнктиву. Происходит образование фильтрационной подушки.

Одномоментно выполняется базальная иридэктомия – создается небольшое отверстие в радужке, в результате которого выравнивается давление в передней и задней камерах глаза.

С помощью синустрабекулэктомии достигается долгосрочный гипотензивный эффект.

Микроинвазивная хирургия шлеммова канала (непроникающая глубокая склерэктомия)

В ходе данной операции удаляется наружная стенка шлеммова канала и формируется тонкая полупроницаемая мембрана в дренажной зоне глаза. Внутриглазная жидкость вытекает под конъюнктиву, внутриглазное давление снижается, стабилизируются зрительные функции.

Этапы операции:

• Формирование мембраны в дренажной системе глаза.
• Выполнение лазерной гониодесцеметопунктуры через месяц после первого этапа.

При таком типе хирургического лечения глаукомы уровень внутриглазного давления снижается постепенно без вскрытия глазного яблока. Микроинвазивная хирургия шлеммова канала малотравматична. Постепенное снижение внутриглазного давления снижает риск осложнений, связанных с резким перепадом внутриглазного давления.

Антиглаукомные операции с различными дренажными устройствами (Клапан Ахмеда, EXPRESS, Глаутекс, Healaflow, Ксенопласт).

Микроскопические дренажные устройства имплантируются при вторичной глаукоме и после проведенных ранее антиглаукомных операций в связи с отсутствием их эффективности в результате дистрофических или воспалительных процессов в дренажной зоне.

Трубка клапана Ahmed в передней камере глаза

Ревизия зоны антиглаукомной операции (Нидлинг)

Зона антиглаукомной операции иногда может «зарубцовываться». Скорость процессов рубцевания не зависит напрямую от типа или качества антиглаукомной операции. Молодой возраст, глазные операции, проведенные ранее, воспалительные процессы могут быть причиной избыточного рубцевания, которое снижает эффект хирургического лечения.

При повышении внутриглазного давления после антиглаукомной операции с помощью инъекционной иглы проводится ревизия фильтрационной подушки. Данная хирургическая манипуляция проводится под местной анестезией амбулаторно. Метод входит в стандарты оказания специализированной медицинской помощи пациентам с глаукомой.

Хирургическое лечение глаукомы должно быть выполнено своевременно.

Возможно одномоментное проведение микроинвазивной хирургии шлеммова канала и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты.

Абсолютные показания к антиглаукомной операции:

• Прогрессирование глаукомы на фоне проводимого лечения.
• Отсутствие снижения внутриглазного давления до целевого уровня при лечении глаукомы глазными каплями.
• Аллергическая реакция на антиглаукомные препараты.

Относительные показания к антиглаукомной операции:

• Затруднения в соблюдении антиглаукомного режима глазных капель: непостоянное, неправильное, без соблюдения временного промежутка.
• Быстрое прогрессирование глаукомы.

Противопоказания к антиглаукомной операции:

• Декомпенсированные хронические заболевания.
• Невозможность прогнозирования положительного эффекта операции.

Лазерное лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы возможно лазерными методами. Они применяются совместно с микрохирургической операцией или отдельно.

Целью лазерного лечения глаукомы является восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам.

Лазерная хирургия глаукомы:

• проводится амбулаторно
• выполняется под местной анестезией
• занимает не более 10 минут
• требует специальной подготовки (назначение внутрь диуретического средства и противовоспалительных глазных капель).

Лазерная трабекулопластика (SLT)

С помощью специальной оптической линзы луч лазера фокусируется в пигментированной части дренажной зоны и воздействует на нее, повышая проницаемость для жидкости. Внутриглазная жидкость беспрепятственно оттекает из глаза, внутриглазное давление снижается. Эффект операции может увеличиваться постепенно в течение 4-6 недель.

Лазерная трабекулопластика.

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Такая операция проводится вторым этапом при микроинвазивной хирургии шлеммова канала. YAG — лазером формируется отверстие в хирургически созданной мембране для увеличения и сохранения гипотензивного эффекта хирургического вмешательства

Лазерная иридопунктура (лазерная иридэктомия)

При узкоугольной или закрытоугольной глаукоме лазерным лучом формируют отверстие в радужке для сообщения и выравнивания давления между передней и задней камерами глаза.

ЛИЭ проводится амбулаторно, под местной анестезией, в день обращения. Сформированные с помощью YAG – лазера отверстия в корне радужки функционируют сразу.

Отверстие в радужке после лазерной иридупунктуры.

Лазерная микроимпульсная циклофотокоагуляция (МЦФК)

Лазерная микроимпульсная циклофотокоагуляция рекомендована при болевом синдроме, полной слепоте, в терминальной стадии глаукомы, при тяжелом течении глаукомы и устойчивости к другим методам лечения. Целью такого метода является снижение внутриглазного давления и уменьшение болей.

Лазерный луч, воздействуя через склеру, нарушает работу отростков цилиарного тела, которые вырабатывают внутриглазную жидкость, ее продукция сокращается, внутриглазное давление понижается.

Лазерная микроимпульсная циклофотокоагуляция

Транссклеральная лазерная циклокоагуляция (ТСЦЛК)

С помощью лазера наносятся круговые лазеркоагуляты через конъюнктиву в области проекции отростков цилиарного тела. В результате такого хирургического лечения снижается выработка внутриглазной жидкости. Данный тип операции рекомендован при тяжелом течении глаукомы и устойчивости к другим методам лечения.

Диагностика

ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» располагает современным оборудованием для диагностики и лечения любых форм глаукомы. Сотрудники отдела глаукомы: доктора и кандидаты наук проводят оценку полученных данных после обследования, подбирают адекватную эффективную медикаментозную терапию, проводят успешное хирургическое лечение глаукомы.

Флоуметрическое исследование

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» разработан и внедрен в клиническую практику метод определения индивидуальной нормы внутриглазного давления.
Прибор для исследования импортозамещен при поддержке корпорации Ростех, совместно с Загорским оптико-механическим заводом группой офтальмологов, инженеров-конструкторов, специалистов информационных технологий.

Прибор для определения индивидуальной нормы внутриглазного давления

Определение показателя индивидуальной нормы ВГД важно как в ранней диагностике глаукомы, так и в дифференциальной диагностике эссенциальной глазной гипертензии и глаукомы с нормальным давлением.
При определении тактики лечения, связанной с назначением консервативной терапии, уточнением ее достаточности и необходимости перехода к хирургическому этапу лечения глаукомы, показатель индивидуальной нормы ВГД может служить достоверным ориентиром.

Точечная контактная тонометрия тонометром iCare (Финляндия).

Прибор измеряет внутриглазное давление при фиксировании скорости отскока наконечника от роговицы.

Внутриглазное давление измеряется за несколько секунд, безболезненно, полученные показатели точны. Метод имеет преимущества перед пневмотонометрией, при которой воспалительные или послеоперационные изменения поверхности роговицы не дают возможности достоверно оценить офтальмотонус.

Тонометр iCare.

Компьютерная периметрия Humphrey (Германия)

Периметр Humphrey позволяет определить границы поля зрения, выявить специфические, относительные и абсолютные скотомы, расширение зоны «слепого пятна» и оценить световую чувствительность глаза. Результаты соответствуют международным стандартам.

С помощью полученных схем возможно:

• Подтвердить или опровергнуть диагноз «подозрение на глаукому»
• Определить стадию глаукомы
• Измерить скорость прогрессирования заболевания
• Оценить эффективность проводимого лечения
• Наблюдать ухудшение или улучшение зрительных функций в динамике

Такая компьютерная периметрия необходима перед планированием хирургического лечения глаукомы для оценки результата операции.

Анализатор поля зрения Humphrey® Field Analyzer 3

Оптический когерентный томограф Optovue

Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва – «золотой стандарт» обследования при глаукоме.

Прибор Optovue для ОКТ с помощью коротковолнового инфракрасного излучения бесконтактно измеряет параметры диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, которые имеют специфические изменения при глаукоме.

Детальная информация о заболевании выдается в виде специальных графиков, таблиц и карт. Такие сведенья невозможно получить специалисту при офтальмоскопии глазного дна.

Изменения параметров ДЗН: площади, размера, экскавации свидетельствуют о наличии глаукомы, определяют стадию, процент повреждения нервных волокон, являются решающими в дифференциальной диагностике, позволяют оценить эффективность лечения и отследить динамику глаукомы. Прибор Optovue создает модель 3D диска зрительного нерва и обладает высокой точностью.

Оптическая когерентная томография более информативна при исследовании обоих глаз для выявления асимметрии параметров ДЗН и диагностики глаукомы «нормального давления».

Оптический когерентный томограф Optovue.

Пневмоанализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA)

Прибор ORA с помощью двунаправленной апланации измеряет внутриглазное давление точно и бесконтактно с учетом индивидуальных свойств оболочек глаза (роговицы и склеры). Полученные данные соответствуют тонометрии по Гольдману.

Такой прибор позволяет получить истинное значение ВГД, оценить его компенсацию при медикаментозном антиглаукомном лечении и провести коррекцию назначений, выявить значимую асимметрию показателей внутриглазного давления на обоих глазах при подозрении на глаукому.

Подготовка к хирургическому лечению глаукомы

При неэффективности консервативной терапии глаукомы рекомендовано хирургическое лечение.

Предварительно проводится обследование для оценки зрительных функций и определения прогноза операции.

Необходимые обследования для проведения хирургического вмешательства:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови с определением глюкозы.
• Коагулограмма.
• Анализ мочи.
• Госпитальный комплекс (ВИЧ, гепатиты В, С, RW).
• Флюорография грудной клетки с описанием.
• Электрокардиограмма (лента с расшифровкой).
• Заключение терапевта по форме №027/у.
• Консультация стоматолога.
• Рентгенография пазух носа, консультация отоларинголога.
• Промывание слезных путей.
  Заключения от специалистов при наличии хронических заболеваний в стадии декомпенсации.

Реабилитация

• Закапывать противовоспалительные капли в оперированный глаз в течение четырех недель.
• Спать на спине или на боку неоперированного глаза в течение двух-трех недель.
• Избегать попадания водопроводной воды в глаз и не тереть оперированный глаз в течение двух-трех недель.
• Не посещать баню, сауну и бассейн, не поднимать тяжести больше 5 кг в течение месяца.
• Соблюдать все дополнительные рекомендации специалиста и своевременно обратиться при покраснении глаза, светобоязни, снижении зрения и болевых ощущениях в оперированном глазу.

Динамическое наблюдение

Глаукома – хроническое заболевание, которое может приводить к необратимой слепоте. Для сохранения зрения необходимо своевременное обращение к специалисту, постоянное применение антиглаукомных капель, контроль внутриглазного давления, поля зрения и состояния зрительного нерва.

Рекомендуемые сроки динамического наблюдения при глаукоме:

1. Начальная стадия глаукомы (I стадия) – один раз в шесть месяцев, при стабильном ВГД и зрительных функциях – один раз в год.
2. Развитая стадия (II стадия) – один раз в четыре месяца, при стабильном ВГД и зрительных функциях – один раз в шесть месяцев.
3. Далекозашедшая (III стадия) – один раз в два-три месяца, при стабильном ВГД и зрительных функциях – один раз в четыре месяца.
4. Терминальная (IV стадия) – один раз в два-три месяца.