Глубокая латеральная декомпрессия орбиты и её модификации относятся к операциям, требующим современного оснащения. В работе используют высокотехнологичное операционное оборудование, включая интраоперационную навигацию и ультразвуковые инструменты для операций на костной ткани, позволяющие минимизировать риск повреждения мягких тканей при истончении кости.
В подразделении выполняют большой объём орбитальных вмешательств. Ряд операций, включая модификации глубокой латеральной декомпрессии, был выполнен руководителем отдела впервые в России.
Костная декомпрессия орбиты — базовое орбитальное вмешательство, цель которого заключается в увеличении объёма костной орбиты. Удаление участка (или участков) костных стенок создаёт дополнительное пространство для мягких тканей, что позволяет уменьшить экзофтальм и устранить сдавление зрительного нерва при компрессионной оптической нейропатии.
Операция относится к высокотехнологичным и нередко входит в многоэтапную программу лечения: её результаты способны влиять на положение глазного яблока и выраженность ряда проявлений, поэтому при необходимости декомпрессия становится первым хирургическим этапом.
Показания
Декомпрессию орбиты выполняют в ситуациях, когда увеличение объёма орбиты необходимо по функциональным показаниям или для реабилитации пациента.
В активную стадию воспалительного процесса вмешательство может носить экстренный характер и направлено на сохранение зрительных функций:
- при компрессионной оптической нейропатии;
- при поражении роговицы на фоне выраженного экзофтальма и неполного смыкания век, включая риск язвообразования и перфорации.
В неактивную стадию цель операции — функциональная и косметическая реабилитация: уменьшение экзофтальма, улучшение внешнего вида и повышение качества жизни.
Варианты костной декомпрессии
Выбор методики определяется стенкой (стенками) орбиты, на которой выполняют вмешательство, а также клинической задачей и допустимым риском послеоперационной диплопии.
Латеральная декомпрессия
Удаляют глубокие отделы наружной стенки орбиты. Доступ выполняют через кожу кнаружи от глазной щели. Методика требует точной работы на костных структурах и относится к высокотехнологичным вмешательствам.
Медиальная декомпрессия
Удаляют тонкую стенку, отделяющую орбиту от околоносовых пазух, а также часть нижней стенки. Варианты доступа:
- со стороны орбиты через слизистую (без кожных рубцов);
- эндоскопически через полость носа (выполняется ЛОР-хирургом).
Обе методики обладают сопоставимо высокой эффективностью.
Сбалансированная декомпрессия
Вмешательство выполняют на обеих стенках орбиты. К нему прибегают при тяжёлых клинических ситуациях, когда декомпрессия одной стенки не обеспечивает достаточного результата.
Как выбирают объём вмешательства
Степень декомпрессии подбирают индивидуально. Учитывают:
- наличие и выраженность компрессионной оптической нейропатии;
- степень экзофтальма;
- исходную подвижность глазных яблок;
- риск появления или усиления послеоперационного двоения.
Анестезия и подготовка
Любая костная декомпрессия орбиты выполняется под общим наркозом. Перед вмешательством проводят обследования, направленные на выявление состояний, способных стать противопоказаниями к операции, и на оценку анестезиологических рисков.
Послеоперационный период и реабилитация
Ориентировочный срок реабилитации составляет 3–4 недели. В раннем послеоперационном периоде ожидаем отёк век различной выраженности; степень отёка зависит от многих факторов. Швы, при необходимости, возможно снять в медицинском учреждении по месту жительства.
Возможные осложнения
Как и любое орбитальное вмешательство, декомпрессия связана с риском осложнений.
Диплопия и косоглазие
Наиболее частое осложнение — возникновение или ухудшение бинокулярного двоения и косоглазия.
Риск зависит от выбранной методики:
- при нижне-медиальной декомпрессии частота вновь возникшего послеоперационного двоения, по данным разных источников, составляет 15–74% (в среднем около 40%);
- сохранение участка костной стенки в нижне-медиальной части между верхнечелюстной и решётчатыми пазухами снижает частоту осложнения, однако риск остаётся заметным;
- при сбалансированной декомпрессии частота двоения варьирует от 10 до 40%, что связывают с меньшей степенью смещения глазного яблока медиально и книзу;
- минимальный риск отмечают при латеральной декомпрессии — 2–15%.
Исходное ограничение подвижности глазных яблок повышает вероятность послеоперационной диплопии по сравнению с пациентами с сохранённым объёмом движений.
Риск ухудшения зрения
Самое грозное осложнение — ухудшение или потеря зрения вследствие повреждения зрительного нерва, кровотечения, либо чрезмерного давления на глазное яблоко во время операции. Частота этого осложнения крайне мала; приводятся данные, что среди орбитальных вмешательств она составляет 0,44–0,56%.
Ожидаемый эффект
При компрессионной оптической нейропатии
Декомпрессия орбиты в большинстве случаев позволяет добиться значимого улучшения зрительных функций. Время и степень восстановления зависят от стадии процесса и длительности сдавления зрительного нерва. Наилучшие результаты достигаются на ранних сроках, пока длительная компрессия не привела к атрофии нерва.
При оптической нейропатии декомпрессию следует выполнять в максимально ранние сроки при отсутствии эффекта от пульс‑терапии метилпреднизолоном.
Уменьшение экзофтальма
Выраженность уменьшения экзофтальма напрямую связана с объёмом вмешательства:
- при максимальной декомпрессии трёх стенок орбиты экзофтальм в среднем уменьшается на 10 мм и более — ориентировочно 3–3,5 мм на одну стенку или около 0,8 мм на каждый миллилитр удаляемой кости;
- при глубокой латеральной декомпрессии эффективность может достигать 4,5 мм, во многом определяется анатомическими особенностями орбиты;
- эффективность медиальной декомпрессии составляет 3,5–4,4 мм, однако более высокий уровень послеоперационного косоглазия ограничивает её применение и делает метод резервным у пациентов с оптической нейропатией и/или выраженным экзофтальмом.
Влияние на активность воспаления
По данным клинических исследований костная декомпрессия способна влиять на активность воспалительного процесса в орбите. Предполагают, что это связано со снижением внутриорбитального и гидростатического давления; механизм остаётся предметом обсуждения.
