Определение
Тромбоз вен сетчатки (ретинальная венозная окклюзия, РВО) — серьёзное заболевание, при котором происходит закупорка вен сетчатки (окклюзия) с нарушением оттока крови по центральной вене сетчатки или её ветвям. Это приводит к ухудшению кровоснабжения сетчатки и её отёку, вызывая резкое снижение зрения. Без своевременного лечения тромбоз вен сетчатки может привести к стойкому снижению зрения вплоть до его утраты. Тромбоз вен сетчатки (РВО) — одна из самых частых сосудистых патологий сетчатки после диабетической ретинопатии.
Классификация
Современная классификация выделяет три основных варианта тромбоза вен сетчатки (РВО) по локализации поражения:
- Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС, тромбоз центральной вены сетчатки);
- Гемицентральная окклюзия центральной вены сетчатки (гемицентральная ОЦВС)
- Окклюзия ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), включая окклюзию макулярной ветви.
Каждый вариант тромбоза вен сетчатки может протекать по ишемическому или неишемическому типу.
Неишемический тип ОЦВС (тромбоз центральной вены сетчатки)
Составляет около 60% случаев окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС). Заболевание начинается внезапным снижением зрения. На глазном дне отмечается извитость и расширение всех ветвей центральной вены сетчатки, точечные кровоизлияния и кровоизлияния в виде языков пламени во всех квадрантах, отёк сетчатки и ватообразные очаги. Прогноз при этом типе достаточно благоприятный.
Основная причина стойкого снижения зрения — кистозный макулярный отёк, который приводит к вторичным изменениям пигментного эпителия сетчатки.
В 10% случаев в первые месяцы после возникновения закупорки происходит переход в ишемическую форму, характеризующуюся появлением новых кровоизлияний и ватообразных очагов.
Ишемический тип ОЦВС (тромбоз центральной вены сетчатки)
Составляет около 20% случаев окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС). Обструкция (закупорка) просвета вены происходит очень быстро, вследствие чего снижается перфузия сетчатки, закрывается капиллярное русло и возникает гипоксия сетчатки. Острота зрения снижается вплоть до счёта пальцев у лица.
На глазном дне отмечают выраженные застойные явления и извитость вен сетчатки, ватообразные очаги, обширные интраретинальные геморрагии, кровоизлияния в виде языков пламени, значительный отёк и гиперемию диска зрительного нерва, а также макулярный отёк.
Прогноз для зрения неблагоприятный из-за выраженной ишемии макулярной области.
К осложнениям ишемической формы относятся рубеоз радужки, высокий риск развития неоваскулярной глаукомы при недостаточно выполненной лазеркоагуляции, а также неоваскуляризация сетчатки.
По причинам возникновения выделяют первичные и вторичные формы тромбоза вен сетчатки (РВО).
Первичный тромбоз вен сетчатки развивается на фоне системного атеросклероза и гипертонической ангиоретинопатии.
Вторичный тромбоз вен сетчатки возникает вследствие увеличения венозного давления при различных заболеваниях: фистуле каротидно-кавернозного синуса, неврите зрительного нерва, глазном ишемическом синдроме, диабетической и радиационной ретинопатии.
Факторы риска тромбоза вен сетчатки (окклюзии вен сетчатки)
1. Офтальмологические факторы риска: глаукома
Открытоугольная глаукома — наиболее распространённое глазное заболевание, повышающее риск тромбоза вен сетчатки (окклюзии вен сетчатки). Повышенное давление глаза затрудняет отток венозной крови от сетчатки и способствует стазу, что является одной из частых причин тромбоза сетчатки.
2. Системные факторы риска:
Наиболее часто с окклюзией центральной вены сетчатки или её ветви связывают доказанные причины сердечно-сосудистых заболеваний. Триада Вирхова устанавливает тромбогенные факторы риска: повреждение сосудистой стенки, стаз и гиперкоагуляция. Данные факторы риска, как правило, обнаруживаются у пациентов старше 50 лет. Более чем в 90% случаев тромбоз сетчатки возникает именно в этом возрасте.
2.1. Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания
Тромбозу вен сетчатки часто сопутствует недавно выявленная или неконтролируемая артериальная гипертензия — это основной фактор риска. Связь гипертонии и поражения сетчатки крайне высока: более 64% пациентов с ретинальной венозной окклюзией страдают артериальной гипертензией, которая выявляется в подавляющем большинстве случаев рецидивирующих ретинальных окклюзий (до 88%).
2.2. Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия
Атеросклероз, гиперлипидемия и гиперхолестеринемия являются основными причинами тромбоза сетчатки у пациентов моложе 50 лет. У пациентов старшего возраста данные факторы встречаются в 50% случаев.
2.3. Сахарный диабет
Сахарный диабет и ухудшение зрения имеют доказанную статистическую связь с ретинальной венозной окклюзией.
2.4. Прочие сосудистые факторы риска
Высокий индекс массы тела и курение также вовлечены в патогенез окклюзии вен сетчатки.
2.5. Тромбофилия
Первые сведения о риске, связанном с коагулопатиями, появились в ретроспективных исследованиях и разборах клинических случаев. Роль тромбофилических нарушений в патогенезе окклюзии вен сетчатки была впервые предсказана после обнаружения повышенного уровня гомоцистеина в крови пациентов с окклюзией. Поскольку тромбофилические нарушения имеют преимущественно наследственное происхождение (за исключением гипергомоцистеинемии, обусловленной диетой), семейный анамнез таких пациентов часто отягощён случаями тромбоза (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия лёгочной артерии или множественные спонтанные аборты). Скрининг пациентов с подобным анамнезом помогает предотвратить тромбоз сетчатки, своевременно выявляя пациентов группы риска.
2.6. Редкие взаимосвязи
Применение оральных контрацептивов и васкулит диска зрительного нерва выявляются чаще у молодых пациентов (моложе 50 лет).
2.7. Прочие наблюдения
Миелопролиферативные заболевания (лимфома и лейкемия) обнаруживаются у 1% пациентов с проявлениями ретинальной венозной окклюзии. К другим редким состояниям относятся воспалительные заболевания, вызывающие или сопровождающиеся васкулитом сетчатки. Также выявлена взаимосвязь ретинальной венозной окклюзии с синдромом ночного апноэ.
Симптомы
Основные симптомы тромбоза вен сетчатки:
Внезапное снижение зрения:
Одним из самых характерных симптомов тромбоза вен сетчатки является внезапное ухудшение зрения, чаще всего на один глаз. При окклюзии центральной вены сетчатки это происходит резко и затрагивает большую часть поля зрения, тогда как при окклюзии её ветви снижение зрения может быть частичным и локализованным.
Появление тёмных пятен (скотомы):
При окклюзии центральной вены сетчатки скотомы чаще всего широкие, располагаются в центральной области, и пациенты описывают их как тёмные или чёрные пятна перед глазами. При окклюзии ветви скотомы локализованы и зависят от поражённой ветви вены.
Искажение зрения (метаморфопсия):
При тромбозе вен сетчатки возможно искажение изображения (метаморфопсия) искажение предметов (метаморфопсию). Это проявляется в виде нарушения восприятия формы и размеров наблюдаемых объектов.
Боль в глазу:
Ретинальная венозная окклюзия редко сопровождается болью. Однако в некоторых случаях пациенты могут ощущать лёгкий дискомфорт, что может быть связано с сопутствующими воспалительными процессами или высоким внутриглазным давлением.
Цветовые изменения:
Изменения цветового восприятия также могут наблюдаться при ретинальной венозной окклюзии. Пациенты могут замечать, что цвета кажутся менее яркими, блеклыми или изменёнными.
Если вы заметили любой из этих симптомов, срочно обратитесь к офтальмологу: при тромбозе вен сетчатки важны первые дни заболевания. В нашем институте пациенты получают квалифицированную помощь, направленную на диагностику и эффективное лечение ретинальной венозной окклюзии, что помогает предотвратить серьёзные осложнения и сохранить зрение.
Диагностика
Диагностика тромбоза вен сетчатки (ОЦВС/ОВЦВС) определяет тактику лечения и риск осложнений. В нашем институте используются современные методы диагностики, обеспечивающие высокую точность и эффективность.
Оценка общего состояния пациента
Учитывая связь развития ретинальных венозных окклюзий с наличием сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо рекомендовать больному консультацию следующих специалистов: терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и невролога.
Необходимы лабораторные методы исследования:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови, включающий следующие показатели: ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖКи), липаза, холинэстераза, оЛПНП, альбумин.
- Гемостазиограмма, включающая оценку агрегации тромбоцитов, состояния коагуляционного, антикоагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза.
- Определение антифосфолипидных антител.
- Определение уровня гомоцистеина в плазме крови.
- Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.
- УЗИ почек, УЗИ сосудов почек.
- МРТ головного мозга
Офтальмологическое обследование
Всем пациентам необходимо проводить стандартное офтальмологическое обследование, которое включает визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование стекловидного тела и глазного дна в условиях максимального мидриаза.
Офтальмоскопия
Офтальмоскопия — это основной метод диагностики тромбоза вен сетчатки, который позволяет офтальмологу визуализировать глазное дно и оценить состояние сетчатки и сосудов.
Проявления на глазном дне при тромбозе вен сетчатки могут варьировать в зависимости от тяжести венозной окклюзии. Ниже представлены клинические симптомы, характерные для острой и хронической ретинальной венозной окклюзии.
Клиническими признаками острой ретинальной венозной окклюзии являются:
- интраретинальные кровоизлияния;
- расширенные, извилистые вены сетчатки;
- отек сетчатки и/или диффузный макулярный;
- твердые экссудаты (желтые липидные отложения);
- «ватообразные» очаги;
- отек ДЗН.
Клиническими признаками хронической ретинальной венозной окклюзии являются:
- крупные кисты в макулярной зоне;
- атрофия пигментного эпителия сетчатки;
- эпиретинальная мембрана;
- шунтирующие сосуды;
Рис.1. а- офтальмоскопическая картина — окклюзия нижней ветви центральной вены сетчатки (расширеная верхне-височная ветвь центральной вены сетчатки, штрихообразные кровоизлияния, ватообразные очаги ; б — офтальмоскопическая картина — окклюзия центральной вены сетчатки (расширеные вены, штрихообразные кровоизлияния, отек диска зрительного нерва, кистозный макулярный отек).
Флюоресцентная ангиография
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) является информативным методом обследования и выполняется для подтверждения локализации, типа, давности процесса, а также для оценки состояния перфузии в макулярной зоне и на периферии сетчатки, наличия неоваскуляризации, наличия или отсутствия анастомозов и микроаневризм при тромбозе вен сетчатки.
По данным ФАГ тромбоз вен сетчатки делят на два типа:
- неишемический тип РВО (венозная застойная ретинопатия), на долю которого приходится большая часть всех пациентов с ОЦВС. Характерно появление ишемических зон сетчатки, занимающих область менее 10 диаметров диска зрительного нерва, или полное их отсутствие.
- Ишемический тип РВО (геморрагическая ретинопатия), для которой характерно наличие зон ишемии сетчатки площадью больше, чем 10 диаметров диска зрительного нерва, по данным ФАГ, и, как следствие, появление новообразованных сосудов на сетчатке, диске зрительного нерва и поверхности радужной оболочки (рубеоз радужки).
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (10-15 мкм). Технологической основой данного метода является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур.
ОКТ проводят для оценки макулярного отёка при тромбозе вен сетчатки и контроля ответа на лечение. Пациентам с макулярным отеком (или с подозрением на его наличие) необходимо провдение ОКТ при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения.
Ангиографическая картина глазного дна пациента – окклюзия центральной вены сетчатки, ишемический тип. Макулярный отек.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) в режиме ангиографии
Новейшим неинвазивным методом визуализации сетчатки является оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А). Применение ОКТ-А позволяет визуализировать микроциркуляторное русло сетчатки за счет детекции кровотока. При этом для исследования не требуется инвазивное введение флюоресцеина.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока
Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока — это вспомогательный метод, который используется для оценки состояния глазных тканей и выявления структурных изменений, связанных с ретинальной венозной окклюзией. УЗИ может быть особенно полезным в случаях, когда визуализация глазного дна затруднена из-за помутнения роговицы или хрусталика.
Лечение
Лечение тромбоза вен сетчатки (окклюзии вен сетчатки, РВО) направлено на уменьшение макулярного отёка, профилактику неоваскулярных осложнений и сохранение зрения. Тактика зависит от локализации процесса — окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) или окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), а также от ишемического или неишемического типа.
Медикаментозное лечение
Пациенту требуется междисциплинарное ведение на всех стадиях тромбоза вен сетчатки с коррекцией модифицируемых факторов риска: нормализация артериального давления, гликемии, показателей липидного обмена, уровня гомоцистеина, при необходимости — медикаментозная коррекция гиперкоагуляции и гиперагрегации.
Препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, реологию крови и фибринолиз, применяются по показаниям совместно с врачами общей практики в острый период заболевания.
Фибринолитическая терапия рассматривается в первые 7 суток: инъекции в глаз при отёке сетчатки (интравитреальное введение рекомбинантной проурокиназы).
Анти-VEGF терапия в лечении макулярного отека при РВО
Анти‑VEGF препараты блокируют сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), уменьшают сосудистую проницаемость и подавляют патологическую неоваскуляризацию. Это основной метод лечения кистозного макулярного отёка при тромбозе вен сетчатки.
Препараты: ранибизумаб (Люцентис), афлиберцепт (Эйлеа).
Механизм действия и введение: препарат вводят интравитреально; блокада VEGF приводит к уменьшению отёка и может улучшать зрительные функции.
Кортикостероиды в лечении макулярного отёка при РВО
Интравитреальное введение кортикостероидов снижает воспалительный компонент, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отёка.
Препарат: имплант дексаметазона (Озурдекс).
Преимущество: локальное введение обеспечивает высокую концентрацию препарата в зоне поражения и быстрый противоотёчный эффект.
Лазерная коагуляция
Принцип: лазерное воздействие создаёт контролируемые коагуляты на сетчатке, что помогает стабилизировать состояние и снижает риск неоваскулярных осложнений.
Показания: панретинальная лазерная коагуляция при ишемии сетчатки на периферии, превышающей 10 площадей диска зрительного нерва, при невозможности регулярного наблюдения, с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики неоваскуляризации.
Процедура обычно выполняется амбулаторно под местной анестезией.
Хирургическое лечение
Витрэктомия — операция по удалению стекловидного тела.
Показания: обширные кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), тракционная отслойка сетчатки.
Ход операции: вмешательство выполняют микрохирургическими инструментами; удаляют изменённое стекловидное тело, устраняют патологические ткани, при необходимости дополняют лазерной коагуляцией сетчатки.
Прогноз
Прогноз при тромбозе вен сетчатки зависит от локализации (ОЦВС или ОВЦВС), типа (ишемический или неишемический), выраженности макулярного отёка, сроков начала лечения и качества контроля системных факторов риска.
Влияние своевременности лечения
Раннее начало лечения в первые дни и недели от дебюта заболевания повышает вероятность лучшего функционального исхода и снижает риск необратимых изменений в макулярной области.
Долгосрочное наблюдение у офтальмолога важно для своевременного выявления рецидивов и лечения осложнений (прогрессирование макулярного отёка, неоваскуляризация).
Влияние сопутствующих заболеваний
Артериальная гипертензия: стабильный контроль давления снижает риск повторных венозных окклюзий и ухудшения состояния сетчатки.
Сахарный диабет: поддержание целевых значений гликемии уменьшает вероятность сосудистых осложнений и ухудшения зрения.
Атеросклероз и дислипидемия: коррекция липидного профиля снижает тромбогенный риск и вероятность рецидивов.
