Лечение атрофии зрительного нерва

Определение

Атрофия зрительного нерва (АЗН) — это дегенеративное заболевание, характеризующееся постепенной гибелью нервных волокон зрительного нерва, что приводит к потере зрительных функций. Основной причиной атрофии является нарушение кровоснабжения и питания нервных волокон, что вызывает их дегенерацию и утрату функции. АЗН может быть первичной (наследственной) или вторичной (развивающейся вследствие других заболеваний).

Типы

Причины

• Наследственные заболевания: Генетические нарушения, такие как наследственная оптическая нейропатия Лебера.
• Травмы: Черепно-мозговые травмы и травмы глазницы.
• Инфекции: Вирусные и бактериальные инфекции, такие как герпетическая инфекция и сифилис.
• Воспалительные процессы: Воспалительные заболевания ЦНС, например, рассеянный склероз и саркоидоз.

Симптомы

Атрофия зрительного нерва проявляется прогрессирующим ухудшением зрительных функций. Симптомы можно разделить на ранние, прогрессирующие и дифференциальные.

Ранние симптомы

• Небольшое снижение остроты зрения: Постепенное ухудшение, особенно при чтении.
• Появление темных пятен (скотомы): Небольшие темные пятна в поле зрения.
• Снижение цветового восприятия: Трудности в различении ярких цветов.
• Фотопсии: Вспышки света или блики.

Прогрессирующие симптомы

• Значительное снижение остроты зрения: Постоянное ухудшение, вплоть до полной потери зрения.
• Расширение скотом: Увеличение темных пятен в поле зрения.
• Метаморфопсия: Искажения форм и размеров объектов.
• Туннельное зрение: Сужение поля зрения, оставляющее только центральное зрение.

Диагностика

Диагностика атрофии зрительного нерва является сложным процессом, требующим использования различных методов для точного определения состояния зрительного нерва и выявления возможных причин атрофии. Рассмотрим основные методы диагностики, используемые для оценки состояния зрительного нерва.

Острота зрения

Отправная точка нейроофтальмологического осмотра – определение максимально скоррегированной остроты зрения. Для того чтобы выяснить, может ли острота зрения быть улучшена и какова вероятная причина низкого зрения должны быть использоваться несколько методов:

• Исследование остроты зрения с применением сферических и цилиндрических стекол согласно рефрактометрии.
• Исследование остроты зрения с применением диафрагмы: ряд небольших отверстий от 2 до 2,5 мм, поочередно помещенных перед каждым глазом. Улучшение остроты зрения с диафрагмой указывает на первоначально сниженную остроту зрения вследствие рефракционной причины или помутнения преломляющих сред глаза (например, катаракта).
• Исследование остроты зрения вблизи в условиях яркой освещенности. Улучшение остроты зрения с адекватными стеклами для чтения и ярким светом указывает, что причина сниженной остроты зрения является рефракционной или вследствие помутнения преломляющих сред глаза.
• Исследование ретинальной остроты зрения с помощью лазерных интерферометров, которые проектирует изображения (оптотипы или линии) непосредственно на сетчатке. Применяют в основном при снижении прозрачности оптических сред глазного яблока. Для исследования уровня ретинальной остроты зрения используется двойной лазерный луч, который фокусируется на глазном яблоке.

Улучшение остроты зрения любым из этих методов исключает потребность искать причину снижения зрения в результате нейроофтальмологических причин. Сниженная острота зрения, с другой стороны, означает дальнейший поиск других причин, включая патологию зрительного нерва.

Цветовое зрение

Цель исследования цветового зрения состоит в том, чтобы обнаружить приобретенную одностороннюю или двустороннюю потерю цветового зрения, которая встречается при оптических нейропатиях различного генеза, патологии хиазмы, и, нечасто, при некоторых поражениях затылочной доли коры головного мозга.

Большинство оптических нейропатий приводят к потере цветового восприятия; тогда как при патологии сетчатки или помутнениях преломляющих сред, острота зрения может быть снижена, но цветовое зрение относительно сохранно. Приобретенная дисхроматопсия – важный результат исследования, свидетельствующий о возможности наличия патологии зрительного нерва.

Цветовое видение может быть тестировано несколькими методами, в том числе с помощью полихроматических таблиц для исследования цветоощущения Е.Б.Рабкина (Рис.1). Проверку осуществляют с очковой коррекцией для близи, отдельно для каждого глаза, предъявляя таблицы на расстоянии 33-35 см.

Рис 1 таблиц для исследования цветоощущения Е.Б.Рабкина

Исследование зрачковых реакций

Исследование на наличие относительного афферентного зрачкового дефекта должно быть выполнено у каждого пациента. Ярким светом или светом галогеновой лампы или непрямого офтальмоскопа освещается каждый глаз отдельно, попеременно, в течение одинакового количества времени. При одностороннем поражении зрительного нерва зрачок сокращается слабее на поврежденной стороне. Пациент должен при этом смотреть вдаль, а источник света следует держать несколько ниже зрительной оси на одной вертикальной линии со зрачком.

Если при освещении одного глаза зрачки сокращаются лучше, чем при освещении другого, можно говорить о наличии относительного зрачкового дефекта.

Рис 2

Относительный афферентный зрачковый дефект может наблюдаться:

1. При кровоизлияниях в переднюю камеру глаза или стекловидное тело;
2. При обширных отслойках сетчатки или поражениях макулы;
3. При патологии зрительного нерва;
4. При поражения хиазмы;
5. При поражения оптического тракта.

Относительный афферентный зрачковый дефект не наблюдается:

1. При катаракте;
2. При аметропиях;
3. При поражении зрительного пути выше бокового коленчатого тела;
4. При неорганической зрительной потере.

Сетка Амслера

Сетка Амслера состоит из центральной точки для фиксации, окруженной квадратами. Пациент должен быть проинструктирован, чтобы смотреть только на центральную точку и описывать любые скотомы или другие изменения линий сетки. Дефекты могут возникать вследствие нейроофтальмологической патологии или заболеваний сетчатки (Рис.4). Наличие метаморфопсий свидетельствует о заболевании сетчатки, а не о патологии зрительного нерва.

Полезным является использование красной сетки на черном фоне как первое исследование. Так как пациенты с не резко выраженными оптическими нейропатиями могут иметь нормальный тест белого на черном, но патологический красного на черном. Если тест красной сетки Амслера не изменен, то нет потребности тестировать белую сетку.

Сетка Амслера падает на центральную область сетчатки и охватывает 10 градусов поля зрения вокруг точки фиксации. Диск зрительного нерва, и, таким образом, слепое пятно, находится на 5 градусов височнее границы сетки.

Рис 3 Скотомы в центральном поле зрения, характерные для поражения зрительного нерва.

Контрастная Чувствительность

Контрастная чувствительность обычно тестируется с помощью таблиц (черные буквы на белом фоне, контрастность которых постепенно уменьшается) (Рис. 5). Уменьшение контраста может выявить зрительные дефекты, которые иным образом могут быть не обнаружены. Пациенты с оптическим невритом, например, часто имеют низкую контрастную чувствительность несмотря на «нормальную» остроту и цветовое зрение.

Рис 4 Таблицы для определения контрастной чувствительности.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия — это базовый метод диагностики, позволяющий визуализировать диск зрительного нерва. С помощью офтальмоскопа врач осматривает глазное дно, оценивая его состояние. Атрофия зрительного нерва характеризуется побледнением диска, уменьшением количества сосудов и изменением его контура. Этот метод помогает выявить изменения в начальной стадии и принять меры для дальнейшего обследования и лечения.

Осмотр глазного дна – существенная часть нейроофтальмологического осмотра, которая может быть выполнена методом прямой или обратной офтальмоскопии. Картина глазного дна также разнообразна, включает первичную или вторичную атрофию

Рис 5 Картина двусторонней частично атрофии зрительного нерва

Периметрия

Исследование поля зрения имеет основное значение в диагностике оптической нейропатии и топической диагностике поражений зрительного пути, в частности определение изменения периферических границ поля зрения, а также наличия или отсутствия скотом и гемианопсий.

В настоящее время золотым стандартом периметрии в мире считаются два прибора – это анализатор поля зрения (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland) (Рис.6). Компьютерные периметры представляет собой современные проекционные периметры, охватывающие полное поле зрения – 90°, с большим массивом программ и стратегий обследования

Рис 6 Компьютерные периметры Octopus 900 и Humphrey 750

Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва

Количественную и качественную оценку морфологических изменений ГКС и их аксонов следует проводить с помощью ОКТ центральной зоны сетчатки, перипапиллярного СНВС. Новое поколение спектральных оптических когерентных томографов обладает высокой разрешающей способностью, а также возможностью выделять отдельные слои сетчатки и анализировать их.

Электрофизиологическое исследование

Современные электрофизиологические методы исследования позволяют выявлять нарушения зрительных функций при заболевании зрительного нерва на ранних стадиях заболевания, а также на основании количественных критериев дают возможность оценивать динамику дисфункций зрительного пути, что важно при наблюдении хронических оптических нейропатий.

Электрофизиологические исследования, включающие различные виды зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретинографий (ЭРГ), являются необходимыми у пациентов с ранней или субклинической ОН, когда клиническая картина недостаточно ясна, а также для мониторинга пациентов с ОН. В случаях, когда необходимо оценить функции зрительного нерва при помутнении прозрачных сред, высокоинформативными методами остаются определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного анализатора (ЛЗА), ЗВП на вспышку. Различные виды ЭРГ могут быть полезны для исключения заболеваний сетчатки в дифференциальной диагностике с оптической нейропатией.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ головного мозга и орбит является важным методом диагностики, позволяющим получить высококачественные изображения мягких тканей. МРТ помогает выявить структурные изменения в зрительном нерве и зрительных путях, а также исключить наличие опухолей, воспалительных процессов или других аномалий, которые могут вызывать атрофию зрительного нерва.

Компьютерная томография (КТ)

КТ используется для получения детализированных изображений структур головы и глазных орбит. Этот метод позволяет оценить состояние костных структур, выявить опухоли, кровоизлияния или другие аномалии, которые могут быть причиной атрофии зрительного нерва. КТ особенно полезна для выявления изменений в костных структурах, которые могут оказывать давление на зрительный нерв.

Лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение атрофии зрительного нерва направлено на улучшение кровоснабжения, уменьшение воспаления и защиту нервных клеток. Основные группы препаратов включают нейропротекторы, антиоксиданты и противовоспалительные средства.

Нейропротекторы

Нейропротекторы защищают нервные клетки и улучшают их функциональное состояние.

Антиоксиданты

Антиоксиданты защищают нервные клетки от окислительного стресса.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты уменьшают воспаление и отек.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва применяется в случаях, когда медикаментозная терапия оказывается недостаточной. Основные методы включают декомпрессию зрительного нерва и неврологические операции, направленные на устранение причин, вызывающих атрофию.

Декомпрессия зрительного нерва

Декомпрессия зрительного нерва — это хирургическая процедура, направленная на снижение давления на зрительный нерв и восстановление его функции. Процедура предполагает создание отверстий в оболочках нерва для обеспечения оттока избыточной жидкости и уменьшения давления.

• Показания: Декомпрессия зрительного нерва показана при быстром прогрессировании симптомов, неэффективности медикаментозного лечения и угрозе потери зрения.
• Процедура: Под общим наркозом хирург выполняет разрез в области орбиты и через микроскопические инструменты создает отверстия в оболочках зрительного нерва.
• Преимущества: Быстрое снижение давления на зрительный нерв, предотвращение дальнейшего ухудшения зрения.
• Риски: Возможны осложнения, такие как инфекция, кровотечение и повреждение окружающих структур глаза. Однако при правильном проведении операции и соблюдении всех рекомендаций врача эти риски минимальны.

Лазерная терапия

Лазерная терапия является важным методом лечения атрофии зрительного нерва, направленным на улучшение кровоснабжения и стимуляцию регенеративных процессов в нервной ткани. Эта процедура проводится с использованием специального лазерного оборудования и может быть весьма эффективной при правильном применении.

Принцип действия: Лазерная терапия улучшает микроциркуляцию в области зрительного нерва, снижает отек и воспаление, стимулирует метаболические процессы и регенерацию нервных волокон.

Показания: Лазерная терапия показана при начальных и прогрессирующих стадиях атрофии зрительного нерва, особенно когда медикаментозное лечение не дает ожидаемого эффекта.

Процедура:

• Проводится амбулаторно, не требует госпитализации.
• Пациенту наносят специальные капли для расширения зрачка.
• Лазерная установка направляется на пораженные участки зрительного нерва.
• Продолжительность сеанса — 10-20 минут, курс лечения включает 5-10 процедур.

Преимущества:

• Неинвазивность: процедура не требует хирургического вмешательства.
• Минимальный риск осложнений: лазерная терапия считается безопасной и хорошо переносимой пациентами.
• Быстрое восстановление: после процедуры пациент может сразу вернуться к повседневным делам.

Риски и противопоказания:

• Лазерная терапия противопоказана при некоторых состояниях, таких как острая инфекция глаза или тяжелые общие заболевания.
• Возможны временные побочные эффекты, такие как дискомфорт или кратковременное снижение остроты зрения.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения, стадии заболевания, причин атрофии и общего состояния здоровья пациента.

Для улучшения прогноза важно длительное наблюдение у офтальмолога. Регулярные контрольные осмотры позволяют своевременно выявлять и корректировать возможные осложнения.