Лечение диабетической ретинопатии

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова проводят диагностику диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отёка и подбирают лечение по стадии. Выполняем панретинальную лазерную коагуляцию, интравитреальную терапию anti-VEGF и микроинвазивную витрэктомию 25–27G при гемофтальме, тракциях и отслойке сетчатки. Во время операций используем 3D-визуализацию и интраоперационное ОКТ для контроля макулярной зоны. Запись: +7 (499) 110-45-45

Рейтинг на ПроДокторов 5,0 ★★★★★

Определение

Диабетическая ретинопатия — хроническое микрососудистое осложнение сахарного диабета. При нём повреждаются сосуды сетчатки, а зрение может снижаться вплоть до необратимой потери.

Часто одновременно развивается диабетический макулярный отёк. Он может возникнуть на любой стадии ретинопатии и является одной из основных причин снижения центрального зрения при диабете.

Риск диабетической ретинопатии растёт с длительностью диабета и качеством его компенсации. При диабете 1-го типа изменения обычно формируются спустя несколько лет от дебюта. При диабете 2-го типа ретинопатия может быть выявлена уже при постановке диагноза, поскольку диабет нередко длительное время протекает без выраженных симптомов.

Факторы риска

• длительность сахарного диабета
• недостаточная компенсация диабета (частые колебания глюкозы, высокий HbA1c)
• артериальная гипертензия
• нарушения липидного обмена
• диабетическая нефропатия, нейропатия и другие сосудистые осложнения диабета

Признаки недостаточной компенсации сахарного диабета

• отсутствие регулярного контроля за уровнем глюкозы крови;
• нерегулярная терапия заболевания, отсутствие регулярного наблюдения эндокринологом;
• частые и резкие перепады уровня сахара крови;
• частые снижения уровня сахара с негативными симптомами (гипогликемии);
• высокий уровень гликированного гемоглобина крови (HbA1c).

Причины

Причина диабетической ретинопатии — хроническая гипергликемия, которая повреждает стенку капилляров сетчатки, повышает её проницаемость и нарушает кровоснабжение тканей. На этом фоне возникают отёк, ишемия и запускаются механизмы патологического роста сосудов.

Осложнения

Диабетическая ретинопатия может приводить к тяжёлым изменениям сетчатки:

• рост патологических сосудов (неоваскуляризация)
• кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм)
• формирование пролиферативных мембран и тракционная отслойка сетчатки
• ишемия сетчатки

Сахарный диабет может поражать и другие структуры глаза. Возможны:

• ускоренное развитие катаракты
• рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома
• снижение чувствительности роговицы и поражение глазодвигательных нервов (в отдельных случаях)

Симптомы

Диабетическая ретинопатия часто долго протекает без жалоб, особенно на ранних стадиях. Поэтому снижение зрения нередко появляется уже при выраженных изменениях сетчатки.

Наиболее частые симптомы:

• снижение центрального зрения
• искажение линий и контуров (метаморфопсии), реже — изменение восприятия размеров объектов (макропсии, микропсии)
• «мушки», плавающие помутнения и туман перед глазом, от отдельных точек до плотной пелены
• сужение поля зрения и выпадение его участков

Формы диабетической ретинопатии

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Форма, при которой нет роста новообразованных сосудов. Характерны сосудистые изменения сетчатки:

• микроаневризмы
• микрогеморрагии
• твёрдый экссудат
• ватообразные очаги ишемии
• венозные изменения
• интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА)

Тяжёлая непролиферативная диабетическая ретинопатия

Состояние с высоким риском перехода к пролиферативной форме. Оценивают по правилу «4–2–1»:

• множественные микрогеморрагии во всех 4 квадрантах глазного дна
• венозные изменения минимум в 2 квадрантах
• выраженные ИРМА минимум в 1 квадранте

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Характеризуется ростом новообразованных сосудов (неоваскуляризация) и пролиферативных мембран на поверхности сетчатки. Тяжесть определяется локализацией и площадью неоваскуляризации, наличием осложнений и сопутствующих изменений.

Новообразованные сосуды функционально неполноценны и хрупкие. Они легко повреждаются и становятся источником кровоизлияний и других осложнений.

Развитие

Примеры изменений сетчатки при диабетической ретинопатии (по стадиям).

Микроаневримзмы (выделено белым) и микрогеморрагия (выделено зеленым) 

Мелкие желтые точки – отложения твердого экссудата  

Зона микроинфаркта во внутернних слоях сетчатки, окруженная штриховыми микрогеморагиями – ватообразные очаги 

Полнокровие и четкообразные изменения вен 

Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва 

Новообразованные сосуды и мембраны в области сосудистых аркад

Большое количество новообразованных сосудов с нарушением кровоснабжения периферических отделов сетчатки

Большое количество новообразованных сосудов и мембран с нарушением кровоснабжения периферических отделов сетчатки   

Диабетический макулярный отек. Фотография глазного дна м ОКТ. 

Диагностика диабетической ретинопатии

• сбор жалоб и анамнеза заболевания;
• консультации смежных специалистов (эндокринолог и терапевт) для оценки уровня контроля над общим заболеванием и наличия факторов риска, а также для коррекции применяемой терапии;
• оценка функционального состояния глаза – измерение остроты зрения вдаль;
• измерение внутриглазного давления (офтальмотонометрия);
• осмотр, биомикроскопия глаза;
• офтальмоскопия в условиях широкого зрачка (мидриаза).

По показаниям – специализированное дополнительное обследование:

• оценка остроты зрения по специализированной таблице (ETDRS);
• оптическая когерентная томография (ОКТ) и оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-ангио);
• цветное фотографирование глазного дна (фундус-фото);
• ультразвуковое исследование глаза в режиме B-скан;
• исследование угла передней камеры глаза с помощью контактной линзы по Гольдману или гониоскопа (гониоскопия).

Лечение

Консервативное лечение

Так как диабетическая ретинопатия является осложнением общего заболевания – сахарного диабета, непосредственное консервативное лечение состоит в достижении оптимального уровня контроля над уровнями глюкозы плазмы крови, гликированного гемоглобина и артериального давления.

Процесс наблюдения и коррекции режима лечения должен быть организован эндокринологом с привлечением всех профильных специалистов (терапевт, офтальмолог, невролог, нефролог и иные). Рекомендовано проведение регулярного диспансерного наблюдения и скрининговых осмотров. Всем пациентам с сахарным диабетом настоятельно рекомендовано прохождение обучения в «школах» пациентов.

Доказанного эффективного консервативного лечения (капли, таблетированные препараты и иное) диабетической ретинопатии не существует.

Лечение диабетического макулярного отека – терапией первой линии является anti‑VEGF препараты, которые назначаются в виде внутриглазных инъекций.

Лазерное лечение

При тяжёлой непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии по показаниям выполняют панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки (ПЛКС). Метод применяют, когда есть высокий риск прогрессирования и роста новообразованных сосудов.

Суть ПЛКС в нанесении множества лазерных коагулятов по периферии сетчатки. Это снижает ишемический стимул и уменьшает выработку факторов, запускающих неоваскуляризацию. В результате падает риск кровоизлияний и других осложнений пролиферативного процесса..

Хирургическое лечение

Данный тип операций показан при пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся осложнениями, при некоторых формах диабетического макулярного отека, при сочетании диабетической ретинопатии с другими заболеваниями сетчатки и стекловидного тела.

Подготовка к операции

После подтверждения диагноза и определения показаний пациент проходит обследование и сдает базовый перечень анализов для уточнения наличия противопоказаний к лечению по состоянию общего здоровья. При отсутствии противопоказаний пациент допускается к хирургическому лечению.

С учетом характера заболевания, рекомендовано проходить лечение в условиях профильного офтальмологического стационара с соблюдением периода послеоперационного наблюдения.

Возможно применение инъекции ингибиторов ангиогенеза за 1,5-2 недели до операции с целью уменьшения риска интраоперационных геморрагических осложнений.

Непосредственно в день операции проводится контрольный осмотр хирурга для оценки примерного объема хирургического лечения.

Правила питания и питья в день операции определяет анестезиолог. Вид анестезии (местная инъекционная/другая) и необходимость внутривенных препаратов выбирают индивидуально.

Непосредственно перед операцией пациенту проводят расширение зрачка с помощью специальных капель, обезболивание уколом анестетика за глазное яблоко (ретробульбарная анестезия), а также вводят препараты внутривенно.

Перед операцией проводят обработку глаза и области вокруг него с применением антисептика. Зона операции отграничивается специальной стерильной клеенкой.

Во время операции пациент находится в сознании и поддерживает контакт с хирургом и анестезиологом.

Ход операции

Операция проводится через микропроколы глаза с применением специальной системы клапанных портов. Порты являются полыми, что позволяет проходить внутрь глаза микроинструментом.

Стандартной является схема с установкой 3 портов (по одному для системы компенсации внутриглазного давления, инструмента и осветителя). Также применяется схема с установкой четвертого порта-осветителя, что позволяет оперировать с использованием обеих рук (бимануальная хирургия).

Первым этапом, при наличии показаний, может быть проведено лечение катаракты с заменой помутневшего хрусталика на искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ).

После установки портов проводят витрэктомию – удаление стекловидного тела с применением специального внутриглазного инструмента (витреотома). Показано не только удаление центральных отделов стекловидного тела, но и тщательное удаление его периферических отделов.

Далее ход операции определяется наличием и характером осложнений и сопутствующих изменений сетчатки и стекловидного тела. По показаниям и при наличии сопутствующих осложнений, выполняется:

• удаление новообразованных мембран с поверхности сетчатки,
• удаление фиброза и внутренней пограничной мембраны сетчатки,
• устранение отслойки сетчатки,
• коагуляция источников кровотечения и остатков мембран,
• внутриглазная лазеркоагуляция сетчатки.

В ходе всей операции проводится тщательный контроль и устранение источников кровотечения.

Операцию завершают замещением удалённого стекловидного тела специальными стерильными веществами (тампонада витреальной полости). В качестве тампонирующих агентов применяют:

• физиологический раствор, или раствор BSS;
• воздух,
• перфторорганические газы (гексафторид серы – SF6, перфторэтан – C2F6, перфторпропан – C3F8),
• силиконовое масло различной вязкости.

Витрэктомия. 

Удаление новообразованных мембран.

После операции

Непосредственно после проведения операции в глаз закапывают антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений. Также глаз заклеивают стерильной повязкой-заклейкой.

В зависимости от использованного вида тампонады, может потребоваться соблюдение вынужденного положения. Так, при введении в глаз воздуха, газов и силиконового масла в большинстве случаев требуется соблюдения положения «лежа на животе».

В первые несколько дней после операции возможно снижение остроты зрения, что является нормой. К снижению зрения приводят:

• расширение зрачка за счет закапывания капель (требуется для полноценного осмотра сетчатки);
• наличия в глазу взвеси форменных элементов крови (остаточное количество крови в полости стекловидного тела после операции является нормой и рассасывается самостоятельно в течение нескольких дней);
• нахождения в глазу тампонирующих веществ:
  • газы и воздух имеют значимо отличающийся показатель преломления, что приводит к оптической невозможности чёткого зрения; по мере их рассасывания и «открытия» макулярной зоны (области сетчатки, обеспечивающей максимальную остроту зрения), четкость и острота зрения возвращаются, при этом в глазу пациент наблюдает эффект «аквариума»;
  • силиконовое масло имеет иную оптическую силу и создает условия «дальнозоркости», что снижает четкость и качество изображения.

В случае тампонады силиконовым маслом, у подавляющего большинства пациентов проводится повторное вмешательство с целью его удаления в сроки 1-12 месяцев (чаще через 1 месяц).

В период наблюдения проводятся ежедневные осмотры лечащим врачом и оценка основных зрительных функций и показателей (остроты зрения, внутриглазного давления).

Профилактика

Профилактика сводится к контролю сахарного диабета и факторов, которые ускоряют поражение сосудов сетчатки.

Ключевые меры:

• стабильная гликемия без резких колебаний, контроль HbA1c
• контроль артериального давления
• коррекция дислипидемии
• отказ от курения
• контроль массы тела
• регулярное наблюдение у эндокринолога с коррекцией терапии

Профилактические осмотры у офтальмолога нужны даже при хорошем зрении. Тактика зависит от длительности диабета и уровня компенсации. Минимум — осмотр глазного дна с мидриазом 1 раз в год. При выявленных изменениях сетчатки — чаще, по назначению врача.

Особенности лечения в НИИГБ

Лечение выстроено как единая система: диагностика, наблюдение, лазерные и хирургические этапы выполняются в одном учреждении, с преемственностью между подразделениями. Это важно при диабетической ретинопатии, где тактика меняется по мере прогрессирования и осложнений.

Экспертиза и опыт
Отдел имеет большой практический опыт лечения диабетической ретинопатии: выполнено более 5000 панретинальных лазерных коагуляций сетчатки (ПЛКС) и более 3000 витреоретинальных операций.

Операционное оснащение и контроль в ходе вмешательства
В НИИГБ используют современные витреоретинальные хирургические системы и микроинструменты 25–27G. Малый калибр позволяет работать через микродоступы и снижать операционную травму.

Для визуализации операционного поля применяется система 3D-визуализации с 55-дюймовым 4K-монитором и поляризационными очками, что даёт хирургу объёмное изображение и точную оценку глубины тканей. Это особенно важно при работе с тонкими структурами сетчатки и мембранами.

Интраоперационное ОКТ позволяет оценить состояние макулярной зоны прямо во время операции, особенно в ситуациях, когда до вмешательства её визуализация затруднена фиброваскулярными мембранами. Это помогает своевременно принять решение о дополнительном этапе в рамках одного вмешательства.

Витреотомы с высокой частотой резов до 20 000 в минуту снижают тракционное воздействие на стекловидное тело и мембраны. Это делает удаление более контролируемым и позволяет безопаснее работать вблизи сетчатки.

Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. 

Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. 

Витреомакулярный тракционный синдром. Интраоперационное ОКТ. 

Маршрутизация и раннее выявление показаний
Чётко отработанная схема обследования и маршрутизации помогает раньше выявлять осложнения и своевременно определять показания к лазерному или хирургическому лечению.

Сведения на сайте носят информационно-справочный характер.

Цена лечения диабетической ретинопатии

Диагностика

Наименование	Цена, ₽
Комплексное первичное обследование органа зрения с консультацией к.м.н. при подозрении или установленном заболевании стекловидного тела и сетчатки	35 900

Хирургическое лечение осложнений диабетической ретинопатии

Наименование	Цена, ₽
Задняя витрэктомия 25G	135 000
Задняя витрэктомия 25G с мембранопилингом	152 000
Задняя витрэктомия 25G с силиконовой тампонадой	170 000
Витрэктомия 25G с факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ (включая стоимость ИОЛ Bausch & Lomb, США, и расходных материалов)	193 000
Комбинированное хирургическое лечение отслойки сетчатки с одномоментным удалением катаракты, имплантацией ИОЛ (Bausch & Lomb, США) и эндовитреальным вмешательством	248 000