Лечение ретинальных венозных окклюзий

Определение

Ретинальные венозные окклюзии (РВО) — это серьезное полиэтиологическое  заболевание, которое характеризуется поражением ретинальных сосудов, с нарушением оттока крови  по центральной вене сетчатки или ее ветвей, приводящее  к  нарушению  проницаемости сосудистой стенки, а также возможным нарушением перфузии капилляров сетчатки. Это состояние может привести к значительному снижению зрения и даже к его полной потере, если не будет своевременно диагностировано. Ретинальные венозные окклюзии являются второй по частоте причиной сосудистых заболеваний сетчатки после диабетической ретинопатии.

Классификация

Современная классификация описывает три основных вида ретинальных венозных окклюзий, в зависимости от локализации поражения:

• Окклюзия центральной вены сетчатки
• Гемицентральная РВО
• ОВЦВС (окклюзия макулярной ветви или окклюзия вены I, II, III и т.д. порядка).

Каждый вид РВО может протекать по ишемическому или неишемическому типу заболевания. 

Неишемический тип РВО

Составляет 60% от окклюзий центральной вены сетчатки. Заболевание начинается внезапным снижением зрения. На глазном дне извитость и расширение всех ветвей центральной вены сетчатки, точечные кровоизлияния и кровоизлияния в виде языков пламени во всех квадрантах, отек сетчатки, ватообразные очаги. Прогноз при этом достаточно благоприятный.

 Основная причина стойкого снижения зрения – кистозный макулярный отек, который приводит к вторичным изменениям пигментного эпителия сетчатки.

В 10 % случаев в первые месяцы с момента окклюзии происходит переход в ишемическую форму, что характеризуется появлением новых кровоизлияний и ватообразных очагов.

Ишемический тип РВО

Составляет около 20 % от общего числа окклюзий центральной вены сетчатки. 

Обструкция просвета вены происходит очень быстро, вследствие чего снижается перфузия сетчатки, происходит закрытие капиллярного русла и возникает гипоксия сетчатки. 

Острота зрения снижается до счета пальцев у лица. 

На глазном дне – выраженные застойные явления и извитость вен сетчатки, ватообразные очаги, обширные интраретинальные геморрагии и кровоизлияния в виде языков пламени, значительный отек и гиперемия диска зрительного нерва, а также макулярный отек. 

Прогноз для зрения неблагоприятный из-за ишемии макулярной области. 

К осложнениям ишемической формы относятся: рубеоз радужки, при несвоевременно выполненной и недостаточной по объему лазеркоагуляции существует высокий риск развития неоваскулярной глаукомы, а также неоваскуляризация сетчатки. 

В зависимости от причин развития заболевания можно выделить первичные и вторичные ретинальные венозные окклюзии (РВО). 

• Первичные РВО – это окклюзии, развивающиеся на фоне системного атеросклероза и гипертонической ангиоретинопатии. 
• Вторичные РВО возникают вследствие увеличения венозного давления при различных заболеваниях: у пациентов с фистулой каротидно-кавернозного синуса, у пациентов с невритом зрительного нерва, при глазном ишемическом синдроме, диабетической и радиационной ретинопатии и т.д.

Факторы риска ретинальных венозных окклюзий

1. Офтальмологические факторы риска: глаукома

Открытоугольная глаукома является наиболее распространенным глазным заболеванием, предрасполагающим к окклюзии вен сетчатки. Считается, что повышенное внутриглазное давление затрудняет отток венозной крови от сетчатки и способствует стазу.

2. Системные факторы риска:

Наиболее часто с окклюзией центральной вены сетчатки или ее ветви связывают доказанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Триада Вирхова устанавливает тромбогенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: повреждение сосудистой стенки, стаз и гиперкоагуляция. Данные факторы риска, как правило, обнаруживаются у пациентов старше 50 лет. Более чем в 90% случаев ретинальной венозной окклюзии происходит в возрасте старше 50 лет.

2.1. Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания

Ретинальным венозным окклюзиям часто сопутствует недавно выявленная или неконтролируемая артериальная гипертензия —  это основной фактор риска. Более 64% пациентов с ретинальной венозной окклюзией страдают артериальной гипертензией, которая, в свою очередь, выявляется в подавляющем большинстве случаев рецидивирующей ретинальной венозной окклюзией (88%).

2.2. Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия

Атеросклероз, гиперлипидемия и гиперхолестеринемия являются основным фактором риска ретинальной венозной окклюзии у пациентов моложе 50 лет.  У пациентов старшего возраста он встречается до 50% случаев.   

2.3. Сахарный диабет

Сахарный диабет имеет статистически значимую взаимосвязь с ретинальной венозной окклюзией. 

2.4. Прочие сосудистые факторы риска

Высокий индекс массы тела и курение также вовлечены в патогенез окклюзии вен сетчатки.

2.5. Тромбофилия

Первые сведения о риске, сопряженном с коагулопатиями, появились в ретроспективных исследованиях и разборах клинических случаев. Действительно, роль тромбофилических нарушений в патогенезе окклюзии вен сетчатки была впервые предсказана после обнаружения повышенного уровня гомоцистеина в крови пациентов с окклюзией вен сетчатки.  Поскольку тромбофилические нарушения имеют в основном наследственное происхождение (за исключением гипергомоцистеинемии, обусловленной диетой), семейный анамнез таких пациентов часто отягощен случаями тромбоза (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии или множественные спонтанные аборты). Скрининг пациентов с подобным анамнезом увеличивает шансы выявления пациентов группы риска ретинальной венозной окклюзии.

2.6. Редкие взаимосвязи

Применение оральных контрацептивов и васкулит диска зрительного нерва выявляется чаще у молодых пациентов (моложе 50 лет). 

2.7. Прочие наблюдения

Миелопролиферативные заболевания (такие как лимфома и лейкемия) обнаруживаются у 1% пациентов с проявлениями ретинальной венозной окклюзией. К другим редким состояниям, ассоциированным с ней, относятся воспалительные заболевания, которые вызывают или сопровождаются васкулитом сетчатки. Кроме того, проявляется тенденция к развитию ретинальной венозной окклюзии у молодых лиц. К данным заболеваниям относится саркоидоз, токсоплазмоз, туберкулез, болезнь Бехчета, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера. Недавно выявлена взаимосвязь ретинальной венозной окклюзии с синдромом ночного апноэ.

Симптомы

Основные симптомы тромбоза вен сетчатки

Внезапное снижение зрения:

Одним из самых характерных симптомов ретинальной венозной окклюзии является внезапное снижение остроты зрения. При окклюзии центральной вены сетчатки  это происходит резко и затрагивает большую часть поля зрения, тогда как при окклюзии ее ветви —  снижение зрения может быть частичным и локализованным.

Появление темных пятен (скотомы):

При окклюзии центральной вены сетчатки скотомы чаще всего  широкие, часто в центральной области. Тогда как при окклюзии ветви  скотомы локализованы и зависят от пораженной ветви вены.

Искажение зрения (метаморфопсия):

Пациенты с ретинальной венозной окклюзией  могут испытывать искажение зрения, известное как метаморфопсия. Это проявляется в виде  нарушения восприятия формы и размеров предметов. 

Боль в глазу: ретинальная венозная окклюзия  редко сопровождается болью. Однако в некоторых случаях пациенты могут ощущать легкий дискомфорт или боль, что может быть связано с сопутствующими воспалительными процессами или высоким внутриглазным давлением.

Цветовые изменения:

Изменения цветового восприятия также могут быть симптомами ретинальной венозной окклюзии. Пациенты могут замечать, что цвета кажутся менее яркими или измененными.

Если у вас появляются какие-либо из этих симптомов, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для проведения комплексного обследования и определения тактики лечения. В нашем институте пациенты получают квалифицированную помощь, направленную на диагностику и эффективное лечение диабетической ретинопатии, что помогает предотвратить серьезные осложнения и сохранить зрение.

Диагностика

Точная и своевременная диагностика диабетической ретинопатии является ключевым фактором для предотвращения прогрессирования заболевания и сохранения зрительных функций. В нашем институте используются современные методы диагностики, обеспечивающие высокую точность и эффективность.

Оценка общего состояния пациента

Учитывая связь развития ретинальных венозных окклюзий с наличием сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо рекомендовать больному консультацию следующих специалистов: терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и невролога.

Необходимы лабораторные методы исследования: 

1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови, включающий следующие показатели: ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖКи), липаза, холинэстераза, оЛПНП, альбумин.
3. Гемостазиограмма, включающая оценку агрегации тромбоцитов, состояния коагуляционного, антикоагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза.
4. Определение антифосфолипидных антител.
5. Определение уровня гомоцистеина в плазме крови.
6. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.
7. УЗИ почек, УЗИ сосудов почек.
8. МРТ головного мозга

Офтальмологическое обследование

Всем пациентам необходимо проводить стандартное офтальмологическое обследование, которое включает визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование стекловидного тела и глазного дна в условиях максимального мидриаза.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия — это основной метод диагностики тромбоза вен сетчатки, который позволяет офтальмологу визуализировать глазное дно и оценить состояние сетчатки и сосудов. 

Проявления на глазном дне при ретинальной венозной окклюзии могут варьировать в зависимости от тяжести венозной окклюзии. Ниже представлены клинические симптомы, характерные для острой и хронической ретинальной венозной окклюзии.

Клиническими признаками острой ретинальной венозной окклюзии являются: 

• интраретинальные кровоизлияния;
• расширенные, извилистые вены сетчатки;  
• отек сетчатки и/или диффузный макулярный;
• твердые экссудаты (желтые липидные отложения);
• «ватообразные» очаги;
• отек ДЗН.

Клиническими признаками хронической ретинальной венозной окклюзии являются:

• крупные кисты в макулярной зоне;
• атрофия пигментного эпителия сетчатки;
• эпиретинальная мембрана;
• шунтирующие сосуды;

Рис.1. а- офтальмоскопическая картина — окклюзия нижней ветви центральной вены сетчатки (расширеная верхне-височная ветвь центральной вены сетчатки, штрихообразные кровоизлияния, ватообразные очаги ; б — офтальмоскопическая картина — окклюзия центральной вены сетчатки (расширеные вены, штрихообразные кровоизлияния, отек диска зрительного нерва, кистозный макулярный отек).

Флюоресцентная ангиография

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) является информативным методом обследования и выполняется для подтверждения локализации, типа, давности процесса, а также для оценки состояния перфузии в макулярной зоне и на периферии сетчатки, наличия неоваскуляризации, наличия или отсутствия анастомозов и микроаневризм при ретинальной окклюзии. 

По данным ФАГ ретинальная венозная окклюзия делится на два типа: 

1. неишемический тип РВО (венозная застойная ретинопатия), на долю которого приходится большая часть всех пациентов с ОЦВС. Характерно появление ишемических зон сетчатки, занимающих область менее 10 диаметров диска зрительного нерва, или полное их отсутствие.
2. Ишемический тип РВО (геморрагическая ретинопатия), для которой характерно наличие зон ишемии сетчатки площадью больше, чем 10 диаметров диска зрительного нерва, по данным ФАГ, и, как следствие, появление новообразованных сосудов на сетчатке, диске зрительного нерва и поверхности радужной оболочки (рубеоз радужки).

Ангиографическая картина глазного дна пациента– окклюзия центральной вены сетчатки, неишемический тип. Макулярный отек.

Ангиографическая картина глазного дна пациента– окклюзия центральной вены сетчатки, неишемический тип. Макулярный отек.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (10-15 мкм). Технологической основой данного метода является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур. 

ОКТ проводится для определения макулярного отека (который приводит к снижению центрального зрения). Пациентам с макулярным отеком  (или с подозрением на его наличие) необходимо провдение ОКТ при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения.

Данные оптической когерентной томографии пациентки — состояние после окклюзии центральной вены сетчатки, кистозный отек до 1034 µm.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) в режиме ангиографии

Новейшим неинвазивным методом визуализации сетчатки является оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А). Применение ОКТ-А позволяет визуализировать микроциркуляторное русло сетчатки за счет детекции кровотока. При этом для исследования не требуется инвазивное введение флюоресцеина.

ОКТ-А пациента с окклюзией верхней ветви центральной вены сетчатки, ишемический тип

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока — это вспомогательный метод, который используется для оценки состояния глазных тканей и выявления структурных изменений, связанных с ретинальной венозной окклюзией. УЗИ может быть особенно полезным в случаях, когда визуализация глазного дна затруднена из-за помутнения роговицы или хрусталика.

Лечение

Лечение ретинальной венозной окклюзии направлено на восстановление кровотока, уменьшение отека сетчатки и предотвращение дальнейших осложнений. Терапия включает медикаментозное лечение, лазерную терапию и хирургические методы.

Медикаментозное лечение

Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента на всех стадиях окклюзий вен сетчатки с целью компенсации системных нарушений (нормализация артериального давления, уровня гликемии и показателей липидного обмена и др.) 

Обязательным компонентом является общее терапевтическое лечение, направленное на устранение модифицируемых факторов риска окклюзии вен сетчатки: устранение артериальной гипертензии, восстановление сердечного ритма, нормализация уровня липидов и гомоцистеина в плазме крови, при необходимости, медикаментозная коррекция явлений гиперкоагуляции и гиперагрегации. 

Применение препаратов, ингибирующих активность тромбоцитов, агрегацию эритроцитов, назначение фибринолитической терапии должны проводиться по показаниям, совместно с врачами общей практики в острый период заболевания.

  Фибринолитическая терапия применяется в первые 7 суток и представляет собой интравитреальное ведение рекомбинантной проурокиназы (гемаза) 500 МЕ №1 или 5000 МЕ парабульбарно №5.

Анти-VEGF терапия в лечении макулярного отека при РВО

Анти-VEGF препараты  направленны на ингибирование сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), который стимулирует образование новых патологических сосудов и увеличивает проницаемость существующих сосудов. Анти-VEGF препараты применяются при наличии кистозного макулярного отека.

Примеры препаратов: Ранибизумаб (Люцентис), Афлиберцепт (Эйлеа).

Механизм действия: Анти-VEGF препараты вводятся непосредственно в стекловидное тело глаза, где они блокируют VEGF, уменьшая проницаемость сосудов и предотвращая образование новых патологических сосудов. Это способствует уменьшению отека и улучшению зрительных функций.

Преимущества: Инъекции анти-VEGF препаратов эффективны при лечении макулярного отека и неоваскуляризации.

Кортикостероиды в лечении макулярного отека при РВО

Стероидные инъекции — это метод локального введения кортикостероидов в стекловидное тело для уменьшения воспаления и отека сетчатки.

Примеры препаратов: Имплант дексаметазона (Озурдекс).

Механизм действия: Стероиды обладают мощным противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов и уменьшают отек сетчатки. Введение стероидов позволяет достигнуть высоких концентраций препарата в месте воспаления, что усиливает его эффективность.

Преимущества: Интравитреальное введение импланта дексаметазона  быстро уменьшают воспаление и отек, стабилизируя зрительные функции и снижают риск дальнейших осложнений.

Интравитреальное введение препаратов требуют регулярного наблюдения. В нашем институте пациенты получают индивидуально подобранные схемы лечения с учетом всех особенностей заболевания, что обеспечивает максимальную эффективность и безопасность терапии.

Лазерная коагуляция

Принцип действия: лазерная энергия фокусируется на пораженных участках сетчатки, вызывая контролируемые ожоги. Это помогает стабилизировать состояние сетчатки и улучшить микроциркуляцию.

Показания: Рекомендуется  проведение панретинальной лазерной коагуляции под местной анестезией при  наличии ишемии сетчатки на периферии, превышающей 10 площадей ДЗН, в случае невозможности регулярного мониторинга пациента, с целью подавления экспрессии VEGF, а также профилактика развития неоваскуляризации.

 Метод является малоинвазивным, относительно безопасным и эффективным в предотвращении прогрессирования заболевания. Процедура проводится амбулаторно и не требует длительной реабилитации.

Хирургическое лечение

Витрэктомия

Витрэктомия — это хирургическая процедура, направленная на удаление стекловидного тела глаза.

Показания: витрэктомия применяется в случаях  обширных кровоизлияний в стекловидное тело (гемофтальм) или при тракционной отслойке сетчатки.

Процедура: операция проводится с использованием микрохирургических инструментов. Хирург удаляет стекловидное тело, устраняет патологические ткани и при необходимости проводит лазерную коагуляцию сетчатки.

Прогноз

Прогноз при тромбозе вен сетчатки зависит от множества факторов, включая тип и локализацию окклюзии, своевременность и эффективность проведенного лечения, а также  коррекцию сопутствующих заболеваний.

Влияние своевременности лечения

Своевременная диагностика  и адекватное лечение играет ключевую роль в улучшении прогноза при ретинальной венозной окклюзии. 

Ранняя терапия: Начало лечения в первые дни и недели после возникновения симптомов позволяет значительно улучшить исход заболевания и снизить риск необратимых изменений в сетчатке.

Долгосрочное наблюдение: Регулярные осмотры у офтальмолога и мониторинг состояния сетчатки необходимы для своевременного выявления и лечения возможных рецидивов или осложнений.

Влияние сопутствующих заболеваний

Наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная  гипертония, сахарный диабет или атеросклероз, может негативно сказаться на прогнозе при тромбозе вен сетчатки. Эти состояния требуют тщательного контроля и комплексного подхода к лечению для минимизации их воздействия на зрительную систему.

• Артериальная гипертония: Контроль артериального давления важен для предотвращения рецидивов венозных  окклюзий и улучшения общего состояния сосудов сетчатки.
• Сахарный диабет: Поддержание нормального уровня глюкозы  крови помогает снизить риск сосудистых осложнений и улучшить прогноз при тромбозе вен сетчатки.
• Атеросклероз: Нормализация  соотношения фракций липидов  крови способствует снижению риска тромбообразования.

Видеоотзывы

Популярные услуги

• Лечение катаракты
• Лечение глаукомы
• Лечение витреомакулярного тракционного синдрома (ВМТС)
• Лечение регматогенной отслойки сетчатки
• Лечение сквозного макулярного разрыва
• Лечение субретинального кровоизлияния
• Лечение эпимакулярного фиброза
• Лечение диабетической ретинопатии
• Лечение возрастной макулярной дегенерации (Макулодистрофия)
• Удаление халязиона
• Лечение кератоконуса
• Лечение астигматизма
• Лечение лагофтальма
• Удаление папилломы века
• Лечение птоза верхнего века
• Лечение язвы роговицы глаза