Удалим эпиретинальную мембрану микроинвазивно. Операция снимает тракцию макулы и помогает уменьшить искажения изображения.
НИИГБ им. М.М. Краснова — федеральный центр офтальмологии, куда обращаются пациенты со всей страны, в том числе со сложной патологией сетчатки.
Определение
Эпиретинальный фиброз (эпиретинальная мембрана, ЭРМ. Также используют термины «эпимакулярный фиброз» и «эпиретинальный глиоз») — тонкая фиброзно-клеточная плёнка на внутренней поверхности сетчатки в области макулы, в зоне контакта стекловидного тела и сетчатки.
Мембрана нередко выглядит прозрачной и блестящей. В таких случаях применяют термин «целлофановая макулопатия». По мере сокращения она стягивает макулу и формирует складчатость сетчатки.
Со временем мембрана уплотняется, а тракция приводит к утолщению сетчатки и её деформации, иногда с формированием расслоения. При длительном течении нарушается структура макулы и могут повреждаться фоторецепторы. Это снижает светочувствительность и центральную остроту зрения.
Эпимакулярный фиброз в виде складок белого цвета в макулярной области
Причины
Идиопатический (возрастной) ЭРФ
Чаще развивается у людей старшего возраста, как правило, после 55 лет. Основной механизм связан с возрастной задней отслойкой стекловидного тела. После возрастной задней отслойки стекловидного тела могут сохраняться клеточные элементы задней гиалоидной мембраны. На их фоне формируется и постепенно разрастается эпиретинальная мембрана. Процесс обычно односторонний, но может быть двусторонним.
Вторичный ЭРФ
Формируется на фоне заболеваний и состояний, которые повреждают сетчатку или вызывают воспалительную реакцию внутри глаза. Наиболее частые причины:
- увеиты и другие внутриглазные воспалительные процессы
- отслойка сетчатки и операции по её поводу
- кровоизлияние в стекловидное тело
- диабетическая ретинопатия
- травма глаза
- операции по поводу других заболеваний сетчатки и стекловидного тела
Пол не является значимым фактором риска. Определяющее значение имеют возраст и сопутствующая патология глаза.
Симптомы эпиретинального фиброза
На ранних стадиях эпиретинальный фиброз может не вызывать жалоб, особенно если поражён один глаз.
По мере прогрессирования чаще появляются:
- снижение остроты зрения
- «туман», снижение чёткости изображения
- метаморфопсии: искажение контуров, прямые линии кажутся волнистыми или изогнутыми
- двоение, которое сохраняется при закрытом втором глазе
- ощущение изображения «сквозь плёнку»
- трудности при чтении и работе с мелкими деталями
- при выраженных изменениях — центральное тёмное пятно в поле зрения (относительная скотома)
Диагностика
Диагностика начинается с очного осмотра и оценки зрения. Базовое обследование включает:
- определение остроты зрения (визометрия)
- биомикроскопию переднего отрезка глаза
- офтальмоскопию (осмотр глазного дна)
- ОКТ макулярной зоны — ключевой метод. ОКТ позволяет выявить эпиретинальную мембрану, оценить её толщину и степень тракции, а также изменения слоёв сетчатки. Метод информативен уже на ранних стадиях, когда офтальмоскопические признаки ещё минимальны
ОКТ томограф последнего поколения.
Оптическая когерентная томография макулярной области. Эпимакулярный фиброз.
Самоконтроль: тест Амслера
Тест помогает заметить искажения в центральном поле зрения, характерные для макулярной патологии.
Сетка Амслера.
Тест Амслера при патологических изменениях в макулярной области сетчатки.
Алгоритм исследования:
При подготовке к тесту понадобится макет сетки Амслера.
Если у вас нет возможности распечатать бланк с тестом Амслера, возьмите тетрадный лист в клетку, вырежьте из него квадрат размером 10 х 10 см. При помощи фломастера поставьте точку в центре листа, отступив сверху и слева по 5,5 см.
Также можно использовать монитор компьютера или портативного устройства
Исследование необходимо проводить в хорошо освещенном помещении.
- Если вы носите очки или контактные линзы необходимо предварительно их надеть
- Расположите сетку Амслера на расстоянии 30-35 см от лица
- Прикройте один глаз
- Зафиксируйте взгляд на точке в центре сетки и оцените: ход линий — есть ли их искажение и деформация, наличие темных пятен и помутнений;
- Повторите тест с другим глазом
При взгляде на центральную метку сетки все линии рисунка должны быть прямыми. Искривление линий является признаком заболеваний макулярной области сетчатки.
Лечение
Эпиретинальная мембрана устраняется только хирургически. Препаратов, способных «растворить» мембрану или убрать её тракционное воздействие на макулу, нет.
Метод лечения — микроинвазивная витрэктомия с мембранопилингом (удалением эпиретинальной мембраны).
Когда показана операция
Операцию рассматривают в следующих ситуациях:
- снижение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) — с метаморфопсиями или без них
- метаморфопсии или диплопия, мешающие повседневной жизни или работе, даже при высокой МКОЗ
- прогрессирование по ОКТ макулярной зоны в динамике: усиление тракции, нарастание деформации слоёв сетчатки
Витрэктомия и мембранопилинг
Техника операции:
Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
Во время хирургического вмешательства удаляется часть стекловидного тела и эпиретинальная мембрана. Удаленная часть стекловидного тела замещается стерильным физиологическим раствором. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.
Витрэктомия
Техника операции:
- Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
- Во время хирургического вмешательства удаляется часть стекловидного тела и эпиретинальная мембрана. Удаленная часть стекловидного тела замещается стерильным физиологическим раствором. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.
После операции зрение восстанавливается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительным восстановлением межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшением отека сетчатки.
Оптическая когерентная томография макулярной области. Эпимакулярный фиброз. До и после операции, МКОЗ = 0,7.
Технологии, которые применяются в НИИГБ
Во время вмешательства могут использоваться:
- 3D‑визуализация (55‑дюймовый 4K‑монитор и поляризационные очки) — точная оценка глубины и деталей операционного поля
- интраоперационное ОКТ — выбор точки захвата мембраны и контроль её отделения, снижение риска тракционных разрывов
- инструменты 25 и 27G, высокоскоростные витреотомы (до 20 000 резов/мин) — меньше тракционного воздействия, безопаснее работа вблизи сетчатки
Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ.
Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ.
Эпимакулярный фиброз. Интраоперационное ОКТ.
Как восстанавливается зрение
Зрительные функции улучшаются постепенно, обычно в течение нескольких месяцев. Сроки зависят от силы тракции и того, насколько долго мембрана воздействовала на макулу.
Послеоперационный период и наблюдение
После операции назначают глазные капли с противомикробным и противовоспалительным действием. Схему и длительность лечения определяет оперирующий хирург.
Контрольные осмотры обычно проводят через 1 неделю, 1 месяц, 6 и 12 месяцев. На приёмах оценивают остроту зрения и состояние макулярной зоны по данным ОКТ. При необходимости график наблюдения корректируют.
Пациенту на заметку
Срочно обратитесь к офтальмологу при появлении или нарастании «мушек», вспышек света, «занавеса» или выпадений в поле зрения, а также при резком снижении зрения.
Если во время операции применяли газовую тампонаду, до полного рассасывания газа запрещены перелёты, подъём на большую высоту и общий наркоз с применением закиси азота.
Цены лечения эпиретинального фиброза
Операции
| Наименование | Цена, ₽ |
| Операция: Витрэктомия с мембранопилингом | 152 000 |
| Операция комбинированная: Витрэктомия с мембранопилингом + факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (включая стоимость мягкой ИОЛ и расходных материалов) | 230 000 |
| Операция: Витрэктомия 27G с мембранопилингом и интраоперационным ОКТ сопровождением | 200 000 |
Диагностика
| Наименование | Цена, ₽ |
| Комплексное первичное обследование органа зрения с консультацией к.м.н. при подозрении или установленном заболевании стекловидного тела и сетчатки | 35 900 |
