Определение
Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) (синонимы: эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, эпиретинальный глиоз, «целлофановая макулопатия». Развивается в области контакта стекловидного тела и сетчатки.
Эпимакулярный фиброз представляет собой тонкую прозрачную пленку, которая появляется непосредственно над макулой. По виду и блеску пленка напоминает целлофан, откуда и происходит второе название болезни «целлофановая макулопатия». Эта пленка воздействует на сетчатку, стягивая ее, в результате чего на сетчатке образуются «складки».
По мере развития эпимакулярного фиброза, мембрана становится жесткой и толстой. Такие изменения могут стать причиной фиброзных изменений, увеличивать толщину сетчатки, а также приводить к ее расслоению. В результате длительного существования этих процессов нарушается структура сетчатки, повреждаются фоторецепторы сетчатки, что приводит к снижению светочувствительности и остроты зрения.
Эпимакулярный фиброз в виде складок белого цвета в макулярной области
Причины эпимакулярного фиброза
- Идиопатическая – Эпимакулярный фиброз возникает при иных обстоятельствах у здоровых людей старшего возраста (как правило старше 55 лет), в результате расслоения задней гиалоидной мембраны при физиологической возрастной задней отслойке стекловидного тела, с дальнейшим разрастанием остатков гиалоидной мембраны на поверхности сетчатки. В 10% случаев эпимакулярный фиброз возникает на двух глазах.
- Вторичная — Эпимакулярный фиброз развивается вследствие заболеваний глаз, включая воспалительные процессы в глазу, отслойку сетчатки. Также увеличивается риск формирования эпиретинальной мембраны у пациентов, страдающих сахарным диабетом (диабетической ретинопатией). Еще одной причиной эпимакулярного фиброза является травма глазного яблока, а также оперативное лечение при офтальмологических заболеваниях.
Симптомы эпимакулярного фиброза
- снижение остроты зрения;
- затуманивание зрения;
- метаморфопсии — искажение контуров предметов и изображения в целом (например, прямые линии кажутся волнообразными или изогнутыми);
- двоение (сохраняется даже в случае, если закрыт второй глаз);
- визуализация изображений сквозь «целлофановую пленку».
Диагностика эпимакулярного фиброза
- определение остроты зрения (визометрия)
- осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
- осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
- оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны — компьютерная технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением в режиме реального времени.
ОКТ томограф последнего поколения.
Оптическая когерентная томография макулярной области. Эпимакулярный фиброз.
Среди других методов, которые помогают в постановке диагноза «Эпимакулярный фиброз», а также могут служить методом самоконтроля для пациента, выделяют тест Амслера, который может легко выполняться в домашних условиях.
Сетка Амслера. Amsler M: L’examen qualitative de la foction maculaire. Ophthalmologica 1947, 114:248–261
Тест Амслера при патологических изменениях в макулярной области сетчатки.
Алгоритм исследования:
При подготовке к тесту понадобится макет сетки Амслера.
Если у вас нет возможности распечатать бланк с тестом Амслера, возьмите тетрадный лист в клетку, вырежьте из него квадрат размером 10 х 10 см. При помощи фломастера поставьте точку в центре листа, отступив сверху и слева по 5,5 см.
Также можно использовать монитор компьютера или портативного устройства
Исследование необходимо проводить в хорошо освещенном помещении.
- Если вы носите очки или контактные линзы необходимо предварительно их надеть
- Расположите сетку Амслера на расстоянии 30-35 см от лица
- Прикройте один глаз
- Зафиксируйте взгляд на точке в центре сетки и оцените: ход линий — есть ли их искажение и деформация, наличие темных пятен и помутнений;
- Повторите тест с другим глазом
При взгляде на центральную метку сетки все линии рисунка должны быть прямыми. Искривление линий является признаком заболеваний макулярной области сетчатки.
Лечение эпимакулярного фиброза
Эпимакулярный фиброз имеет только один метод лечения – оперативное вмешательство (микроинвазивная витрэктомия с мембранопиллингом) с целью удаления эпиретинальной мембраны.
Показания к хирургическому вмешательству:
- Снижение максимальной корректируемой остроты зрения (МКОЗ) с наличием метаморфопсий или без них;
- Наличие метаморфопсий или диплопии, а также по профессиональным причинам, даже при высокой МКОЗ;
После операции качество зрения восстанавливается не сразу, а постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительной регенерацией сетчатки: для восстановления межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшения отека необходимо определенное время, в каждом случае оно индивидуально.
Витрэктомия
Техника операции:
- Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
- Во время хирургического вмешательства удаляется часть стекловидного тела и эпиретинальная мембрана. Удаленная часть стекловидного тела замещается стерильным физиологическим раствором. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.
После операции зрение восстанавливается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительным восстановлением межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшением отека сетчатки.
Оптическая когерентная томография макулярной области. Эпимакулярный фиброз. До и после операции, МКОЗ = 0,7.
В нашем институте данная операция проводится высококвалифицированными специалистами и может быть выполнена с применением самых новейших технологий в офтальмологии, такими как: система 3D визуализации, интраоперационное ОКТ и использование инструментов калибра 25 и 27 гейдж, а также высокоскоростных витреотомов. Система 3D визуализации включает в себя 55 дюймовый 4K монитор, на который транслируется операционное поле, и поляризованные очки, с помощью которых хирург воспринимает изображение трехмерно и лучше чувствует глубину картинки. За счет этой технологии и качества изображения видны мельчайшие детали во время операции. Интраоперационное ОКТ дает возможность определить наиболее удачную точку для захвата эпимакулярной мембраны, подконтрольно отслаивать эпимакулярную мембрану, что позволяет избежать интраоперационных разрывов сетчатки в результате тракции. Большой выбор современнейших витреоретинальных хирургических систем, а также использование инструментов малого калибра уменьшает операционную травму, приводит к лучшим результатам и более лёгкому восстановлению в послеоперационном периоде. Использование витреотома – инструмент для удаления стекловидного тела, с большим количеством резов (до 20000 резов/мин) снижает его тракционное воздействие на стекловидное тело, что позволяет более плавно выполнять его удаление и более близко и безопасно подходить к сетчатке.
За счет перечисленных технологий достигается наиболее прецизионное выполнение операции и снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Эпимакулярный фиброз. Интраоперационное ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
До и после витреоретинального хирургического вмешательства
Инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов, противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), динамическое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 6 и 12 месяцев после операции.
Пациенту на заметку
- Необходимо немедленного обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как увеличение плавающих помутнений, изменения поля зрения или снижение остроты зрения.
- Путешествия самолетом, подъем на большую высоту, общий наркоз с применением закиси азота должны быть исключены до полного окончания газовой тампонады.
Наиболее часто задаваемые вопросы от пациентов с макулярной патологией
- Сколько по времени длится операция по поводу макулярной патологии?
Средняя продолжительность операции составляет 25-30 мин) - Какая анестезия применяется во время операции?
Проводится комбинированная внутривенная и ретробульбарная анестезия, при которой пациент находится в сознании, болевые ощущения отсутствуют, но сохраняются тактильные (ощущаются прикосновения) - Каким транспортом можно передвигаться после операции?
Передвигаться возможно на любом виде транспорта. Однако при газовоздушной тампонаде нельзя летать самолетом на протяжении 3-4 недель после операции, пока газ не резорбируется. - Какие перспективы на улучшение зрения после операции?
Основная задача восстановить нормальную анатомию макулярной зоны с предотвращением, приостановлением дальнейшего снижения остроты зрения. Зрение после операции может улучшиться, однако это зависит от ряда факторов: длительности существования заболевания, его размеров, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний - Пройдут ли искажения изображений после операции?
Основная цель операции – стабилизация зрительных функций. Наиболее вероятно искажения сохранятся, но точно не будут усиливаться, и со временем могут уменьшиться. - В повседневной жизни я не замечаю искажения, но изменения сетчатки у меня есть. Надо ли оперироваться?
Нет. Если зрительные функции стабильны и незначительные искажения не снижают качество жизни, то в таком случае мы наблюдаем пациента с периодичностью 6-12 месяцев и отслеживаем динамику изменений как остроты зрения, так и изменений на снимках ОКТ. - Как долго будет идти восстановление после операции?
Требуется около нескольких месяцев, в каждом случае индивидуально. - Возможно ли повторное развитие заболевания после оперативного лечения?
В большинстве случаев фиброз не рецидивирует, за исключением пациентов с увеитами.
