Определение
Субретинальное кровоизлияние (СК) представляет собой скопление крови между слоем фоторецепторов и пигментным эпителием сетчатки (ПЭС)
Субретинальное кровоизлияние
Основные причины возникновения субретинального кровоизлияния:
- Субретинальная неоваскулярная мембрана при возрастной макулярной дегенерации сетчатки, при синдроме предположительного глазного гистоплазмоза, при ангиоидных полосах сетчатки;
- Травма глаза;
- Артериальная микроаневризма сетчатки.
Симптомы субретинального кровоизлияния
- резкое снижение остроты зрения;
- наличие темного пятна перед глазом, размеры которого зависят от объема кровоизлияния, цвет пятна может измениться с течением времени;
- метаморфопсии – искажения зрительного восприятия объектов.
Диагностика субретинального кровоизлияния
- определение остроты зрения (визометрия)
- осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
- осмотр глазного дна (офтальмоскопия) – субретинальное кровоизлияние имеет вид темно-багрового субретинального очага различной степени распространенности.
- оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области — компьютерная технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением в режиме реального времени.
Оптическая когерентная томография макулярной области. Субретинальное кровоизлияние. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Прогноз субретинального кровоизлияния
Неблагоприятный. Даже в случае успешного удаления субретинальной крови, острота зрения может составлять не более 0,1, а у ряда пациентов она продолжает снижаться несмотря на проведенное лечение. Прогноз зависит от причины субретинального кровоизлияния. При возникновении субретинального кровоизлияния из-за разрыва макроаневризмы возможно восстановление высокой остроты зрения с коррекцией. При возникновении субретинального кровоизлияния на фоне возрастной макулярной дегенерации острота зрения, к сожалению, как правило не превышает 0,1
Лечение субретинального кровоизлияния
Лечение необходимо проводить в максимально ранние сроки с момента возникновения субретинального кровоизлияния. Это связано с тем, что функциональное состояние сетчатки ухудшается под воздействием ионов железа, которые образуются при распаде гемоглобина. Они вызывают токсическое поражение палочек и колбочек. Если сгусток находится под сетчаткой длительное время, он вызывает механическое повреждение фоторецепторов. В последующем происходит преобразование фибринового сгустка в фиброзную ткань с формированием рубца. Её функция утрачивается необратимо.
Основной задачей лечения субретинального кровоизлияния является удаление крови из макулярной зоны.
Варианты лечения:
- интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (при небольших субретинальных кровоизлияниях на фоне возрастной макулярной дегенерации)
- интравитреальное введение фибринолитических препаратов (гемаза) ± ингибиторов ангиогенеза и газовоздушной смеси с целью растворения сгустков крови и смещения разжиженного субретинального содержимого из центральной зоны сетчатки. Пациенту необходимо находиться в положении «вниз лицом», «взгляд в пол» в течение следующих 1-2 дней.
- Витрэктомия с субретинальным введениием фибринолитических препаратов (гемаза) и последующей газовоздушной тампонадой витреальной полости. Применяется при массивных субретинальных кровоизлияниях, либо при малых субретинальных кровоизлияниях сроком давности более 10 дней.
Важным является правильное положение пациента после операции: в течение 20 минут после введения препарата пациент должен лежать на спине, далее в течение 2 часов рекомендовано положение сидя/стоя для дислокации разжиженного субретинального кровоизлияния книзу относительно фовеа, а затем на протяжении суток «лицом вниз», «взгляд в пол».
- При массивном субретинальном кровоизлиянии, выходящим за пределы аркад возможно удаление крови через ретинотомию.
Смещение субретинального кровоизлияния, острота зрения с коррекцией 0,03 до операции. Растворение после хирургического лечения. Острота зрения с коррекцией 0,2. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
В нашем институте данная операция проводится высококвалифицированными специалистами и может быть выполнена с применением самых новейших технологий в офтальмологии, такими как: система 3D визуализации, интраоперационное ОКТ и использование инструментов калибра 25 и 27 гейдж, а также высокоскоростных витреотомов. Система 3D визуализации включает в себя 55 дюймовый 4K монитор, на который транслируется операционное поле, и поляризованные очки, с помощью которых хирург воспринимает изображение трехмерно и лучше чувствует глубину картинки. За счет этой технологии и качества изображения видны мельчайшие детали во время операции. Интраоперационное ОКТ дает возможность оценить во время операции есть ли остаточный объем крови под сетчаткой, после ее пневмодислокации, и требуются ли дополнительные манипуляции. Большой выбор современнейших витреоретинальных хирургических систем, а также использование инструментов малого калибра уменьшает операционную травму, приводит к лучшим результатам и более лёгкому восстановлению в послеоперационном периоде. Использование витреотома – инструмент для удаления стекловидного тела, с большим количеством резов (до 20000 резов/мин) снижает его тракционное воздействие на стекловидное тело, что позволяет более плавно выполнять его удаление и более близко и безопасно подходить к сетчатке.
За счет перечисленных технологий достигается наиболее прецизионное выполнение операции и снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова
Субретинальное кровоизлияние. Интраоперационное ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
До и после витреоретинального хирургического вмешательства
Инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов, противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), динамическое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 6 и 12 месяцев после операции.
Пациенту на заметку
- Необходимо немедленного обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как увеличение плавающих помутнений, изменения поля зрения или снижение остроты зрения.
- Путешествия самолетом, подъем на большую высоту, общий наркоз с применением закиси азота должны быть исключены до полного окончания газовой тампонады.
- Прогноз по улучшению остроты зрения после операции зависит от давности кровоизлияния и длительности нахождения крови под сетчаткой.
Наиболее часто задаваемые вопросы от пациентов с макулярной патологией
1. Сколько по времени длится операция по поводу макулярной патологии?
Средняя продолжительность операции составляет 25-30 мин)
2. Какая анестезия применяется во время операции?
Проводится комбинированная внутривенная и ретробульбарная анестезия, при которой пациент находится в сознании, болевые ощущения отсутствуют, но сохраняются тактильные (ощущаются прикосновения)
3. Каким транспортом можно передвигаться после операции?
Передвигаться возможно на любом виде транспорта. Однако при газовоздушной тампонаде нельзя летать самолетом на протяжении 3-4 недель после операции, пока газ не резорбируется.
4. Какие перспективы на улучшение зрения после операции?
Основная задача восстановить нормальную анатомию макулярной зоны с предотвращением, приостановлением дальнейшего снижения остроты зрения. Зрение после операции может улучшиться, однако это зависит от ряда факторов: длительности существования заболевания, его размеров, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний
5. Пройдут ли искажения изображений после операции?
Основная цель операции – стабилизация зрительных функций. Наиболее вероятно искажения сохранятся, но точно не будут усиливаться, и со временем могут уменьшиться.
6. В повседневной жизни я не замечаю искажения, но изменения сетчатки у меня есть. Надо ли оперироваться?
Нет. Если зрительные функции стабильны и незначительные искажения не снижают качество жизни, то в таком случае мы наблюдаем пациента с периодичностью 6-12 месяцев и отслеживаем динамику изменений как остроты зрения, так и изменений на снимках ОКТ.
7. Как долго будет идти восстановление после операции?
Требуется около нескольких месяцев, в каждом случае индивидуально
8. Возможно ли повторное развитие заболевания после оперативного лечения?
При сквозном макулярном разрыве возможно, так как случаются рецидивы.
