Первичная открытоугольная глаукома: диагностика, лечение и наблюдение

Первичная открытоугольная глаукома, или ПОУГ, — хроническое заболевание, при котором повреждается зрительный нерв и появляются дефекты поля зрения. Обычно это происходит постепенно, без боли. Лечение направлено на сохранение зрения: врач определяет подходящий уровень внутриглазного давления, подбирает способ его снижения и проверяет, остаётся ли заболевание стабильным.

Рейтинг на ПроДокторов 5,0 ★★★★★

Что означает диагноз ПОУГ

«Первичная» означает, что заболевание не является следствием другой установленной болезни или травмы глаза. «Открытоугольная» описывает строение пути оттока жидкости. Между роговицей и радужкой есть угол передней камеры: через расположенную здесь дренажную систему жидкость выходит из глаза. При ПОУГ доступ к этой системе открыт, но она работает недостаточно эффективно.

Внутриглазное давление, сокращённо ВГД, может повышаться. Однако заболевание встречается и при значениях в общепринятых пределах нормы: зрительный нерв у разных людей неодинаково устойчив к давлению. Повышенное ВГД само по себе, без характерного повреждения нерва и поля зрения, ещё не означает глаукому. Такое состояние называют офтальмогипертензией и оценивают отдельно.

Среди форм ПОУГ российские рекомендации выделяют простую, псевдоэксфолиативную, пигментную глаукому и глаукому нормального давления. Эти уточнения помогают врачу оценить особенности течения и выбрать лечение.

Симптомы: почему болезнь можно не заметить

Раннюю ПОУГ часто выявляют на обследовании, когда человек ещё не замечает изменений. Небольшие дефекты поля зрения могут располагаться не только на периферии, но и рядом с центром. Хороший результат проверки по таблице их не исключает.

По мере прогрессирования становится сложнее замечать предметы сбоку, ориентироваться при слабом освещении, оценивать ступени и расстояние до препятствий. Такие жалобы не позволяют поставить диагноз, но помогают врачу оценить, как заболевание влияет на повседневную жизнь.

Острый болевой приступ для ПОУГ не характерен. Внезапное ухудшение зрения, выраженная боль и покраснение глаза, особенно с тошнотой, требуют немедленной офтальмологической помощи. Не следует объяснять их уже известным хроническим диагнозом и ждать планового осмотра.

Причины и факторы риска

У ПОУГ нет одной причины. В её развитии участвуют сопротивление оттоку внутриглазной жидкости и восприимчивость зрительного нерва к повреждению. Риск увеличивают возраст, повышенное ВГД, глаукома у кровных родственников, высокая близорукость и некоторые особенности строения глаза. Тонкую роговицу учитывают и как фактор риска, и при оценке измеренного давления.

При псевдоэксфолиативном синдроме в глазу накапливаются отложения, которые могут затруднять отток жидкости. При пигментной форме дренажную систему перегружает пигмент радужки. Сведения о других болезнях и всех принимаемых препаратах также нужны врачу, но не позволяют объяснить глаукому одной сопутствующей проблемой.

Если ПОУГ выявлена у родителя, брата или сестры, стоит сообщить об этом офтальмологу. Обследование родственника имеет смысл до появления жалоб. Его объём и периодичность определяют после осмотра.

Как подтверждают диагноз

Диагноз устанавливают по совокупности результатов. Врач обследует оба глаза, даже если изменения заметны только на одном.

• Тонометрия измеряет ВГД. Иногда измерения повторяют в разное время, чтобы оценить его колебания.
• Гониоскопия с помощью специальной линзы показывает, открыт ли угол и как выглядит дренажная зона. Это отличает ПОУГ от закрытоугольного механизма.
• Осмотр глазного дна позволяет оценить диск зрительного нерва.
• Компьютерная периметрия проверяет светочувствительность в разных участках поля зрения.
• ОКТ измеряет параметры нервных волокон и других структур, изменения которых важны при глаукоме.
• Пахиметрия определяет толщину роговицы, которую учитывают при интерпретации ВГД.

Распечатка одного прибора не заменяет заключение. На периметрию влияют понимание задания и утомление, на ОКТ — качество снимка и особенности глаза. Сомнительный результат могут перепроверить. Старые исследования полезно принести с собой: сравнение помогает отличить устойчивую особенность от нарастающего повреждения.

Как расшифровать стадию и буквы в заключении

В диагнозе могут быть указаны стадия, уровень ВГД и стабильность заболевания. Эти характеристики оценивают отдельно для каждого глаза.

Обозначение	Что описывает
I — начальная стадия	Небольшие характерные изменения нерва и поля зрения, в том числе рядом с его центром.
II — развитая	Более выраженные дефекты и сужение границ поля зрения.
III — далеко зашедшая	Резкое ограничение поля зрения. Может сохраняться небольшой его участок.
IV — терминальная	Утрата предметного зрения, иногда с сохранением светоощущения.

Буквы a, b, c обозначают соответственно нормальный, умеренно повышенный и высокий уровень давления в принятой классификации. Например, «ПОУГ IIа» означает развитую стадию с нормальным уровнем ВГД. Это не гарантирует, что давление достаточно низкое именно для этого глаза: для лечения определяют персональный целевой уровень.

«Стабилизированная» означает, что по наблюдениям не выявлено ухудшения. Одного удачного измерения давления для такого вывода недостаточно. Числовые границы ВГД врач сопоставляет с методом тонометрии, поэтому значения разных приборов нельзя сравнивать механически.

Что такое целевое давление

Целевое ВГД — уровень, при котором риск дальнейшей потери зрения считают приемлемым для конкретного пациента. При его выборе учитывают стадию, исходное давление, скорость изменений, возраст и ожидаемую продолжительность жизни. Чем серьёзнее повреждение и быстрее прогрессирование, тем более выраженное снижение давления может понадобиться.

Цель пересматривают по результатам наблюдения. Если поле зрения или структура нерва продолжают ухудшаться, прежняя цифра может оказаться недостаточной, даже когда она ниже общей верхней границы нормы.

Лечение ПОУГ: капли, лазер и операция

Основной доказанный способ замедлить повреждение при ПОУГ — снижение ВГД. Выбор зависит от стадии, требуемого эффекта, состояния дренажной системы, переносимости и возможности регулярно выполнять назначения.

Глазные капли

Препараты уменьшают выработку жидкости или улучшают её отток. Врач может назначить одно средство, сочетание препаратов или комбинированный флакон. При подборе учитывают не только глазные, но и общие заболевания: некоторые капли имеют системные противопоказания.

Результат оценивают после начала лечения, затем в динамике. Нельзя прекращать применение лишь потому, что глаз не болит или давление снизилось: снижение может быть действием лекарства.

Лазерная трабекулопластика

Лазер воздействует на дренажную зону, чтобы улучшить отток. Селективную лазерную трабекулопластику, СЛТ, у подходящих пациентов рассматривают как начальное лечение или дополнение к каплям. Возможность СЛТ зависит от того, видна ли дренажная зона, насколько повреждён зрительный нерв и какого снижения давления нужно добиться. После лазера возможны временный подъём ВГД и воспаление, поэтому давление проверяют вскоре после процедуры. Пожизненный отказ от капель не гарантирован.

Хирургическое лечение

Операцию обсуждают, если другие методы не обеспечивают необходимого контроля, заболевание прогрессирует либо их применение невозможно. Врач создаёт или улучшает путь оттока. Конкретная техника зависит от особенностей глаза и предыдущего лечения.

Ждать выраженного ухудшения только из страха перед операцией опасно, но и сам диагноз не означает обязательной немедленной операции. Решение основывают на риске дальнейшей потери зрения и ожидаемом результате вмешательства.

Если давление не снижается или зрение меняется

При недостаточном контроле проверяют несколько причин: соблюдается ли схема, удаётся ли закапать препарат в глаз, не изменилось ли ВГД в другое время суток, достоверны ли результаты повторных исследований. Врач также оценивает, подходит ли прежнее целевое давление и нет ли другой причины ухудшения зрения.

Расскажите о пропусках, стоимости лекарств, жжении, сухости или трудностях с флаконом. Это медицински важная информация, а не повод для упрёка. Иногда помогает изменение схемы или формы препарата, в других случаях нужен лазер либо операция.

Не добавляйте самостоятельно новые капли и не заменяйте лечение витаминами, сосудистыми препаратами или упражнениями. Они не являются равноценной заменой снижения ВГД. При резком изменении зрения обращайтесь за помощью срочно.

Наблюдение после постановки диагноза

При стабильной ПОУГ российские рекомендации предусматривают контроль основных показателей примерно каждые 3–6 месяцев. После смены терапии, при подозрении на прогрессирование и после операции визиты проводят чаще. Точный график составляет лечащий офтальмолог.

Контроль включает оценку ВГД, зрительных функций и состояния нерва. Гониоскопию обычно повторяют ежегодно. ОКТ — примерно раз в 6–12 месяцев при наличии возможности, а при необходимости чаще. Периметрию повторяют по плану наблюдения: она показывает, меняется ли функция, тогда как ОКТ оценивает структуру.

Для сравнения особенно полезны исследования, выполненные сопоставимыми методами. Храните заключения, снимки и распечатки, записывайте названия капель и время их применения. Обследование не отменяют из-за отсутствия жалоб.

После лазера или операции врач отдельно назначает ближайшие осмотры и временные ограничения. Успешное вмешательство снижает давление, но не отменяет диагноз и дальнейшее наблюдение.

Прогноз: можно ли сохранить зрение

ПОУГ не означает неизбежной скорой слепоты. Раннее выявление, подходящее снижение давления и регулярное наблюдение позволяют многим людям длительно сохранять зрительные функции. Но обещать одинаковый результат всем нельзя: важны уже возникшее повреждение и скорость его развития.

Утраченное вследствие гибели нервных волокон поле зрения современное лечение не восстанавливает. Поэтому задача — защитить сохранившееся зрение. Если одновременно есть катаракта или другая устранимая причина нечёткости, её лечение может улучшить видимость, но не восстановит повреждённый глаукомой нерв.

Прогноз уточняют по нескольким обследованиям во времени. Даже при далеко зашедшей стадии наблюдение и лечение имеют смысл: оставшееся зрение важно для самостоятельной жизни.

Отличия от закрытоугольной глаукомы

При ПОУГ угол открыт, но жидкость проходит через дренажную систему с затруднением. При закрытоугольном механизме радужка перекрывает доступ к ней. Закрытие бывает постепенным или острым. Поэтому отсутствие боли само по себе не определяет форму глаукомы — нужна гониоскопия.

Различаются и методы лечения. Лазерная иридотомия создаёт отверстие в радужке и решает другую задачу, чем трабекулопластика при ПОУГ. Обзор форм заболевания есть в общей статье о глаукоме.

Частые вопросы о жизни с ПОУГ

Почему в двух глазах разные назначения?

Стадия, давление и скорость изменений могут различаться. Поэтому схема лечения и целевое ВГД не обязаны совпадать.

Можно ли читать и работать за компьютером?

Обычно можно, с привычными перерывами. Само наличие ПОУГ не требует отказа от чтения. Ограничения после операции и допустимые физические нагрузки обсуждают отдельно.

Что уточнить после первого назначения?

• Какой препарат, в какой глаз и в какое время закапывать.
• Какой уровень давления врач считает целевым для каждого глаза.
• Когда прийти на контроль и какие прежние исследования принести.
• Что делать при пропуске или нежелательной реакции именно на назначенное средство.

Если схема непонятна, попросите записать её и показать технику закапывания. Инструкция для одного препарата не всегда подходит другому.