Диагностика, мониторинг и все виды лечения глауком. Современные малоинвазивные вмешательства. Уникальная диагностика в сложных ситуациях.

Отдел глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней имени М.М. Краснова» по праву может считаться одним из преемников кафедры глазных болезней медицинского факультета Московского Университета. Истоки изучения проблемы глаукомы в стенах нашего института уходят своими корнями в XIX век, когда в 1884 г. профессор кафедры А.Н. Маклаков предложил для измерения внутриглазного давления простой и надежный тонометр, получивший его имя.
Современная история изучения глаукомы в нашей стране и мире неразделима с именем первого директора НИИ академика Краснова Михаила Михайловича. Важнейшим достижением того времени была разработка диагностической методики определения уровня поражения в системе оттока жидкости из глазного яблока и решения ряда конкретных вопросов, касающихся патогенеза глаукомы (Краснов М.М., 1973-1980, Алексеев Б.Н., 1974). Применительно к глаукомам взрослых идея «каждой глаукоме – свою операцию» (Краснов М.М., 1965) нашла воплощение в системе патогенетически обоснованных вмешательств на дренажном аппарате глаза. М.М. Краснов первым предложил операцию непроникающего типа – синусотомию, – которая легла в основу мало травматичной микрохирургии глауком. Как выдающееся достижение следует рассматривать разработку лазерных методов лечения глаукомы, основоположником которых является академик М.М. Краснов.
Первым заведующим отдела глаукомы (1973-2004) был член-корреспондент РАМН, профессор Б.Н. Алексеев. Он один из первых понял возможность практического воплощения концепции М.М. Краснова о ретенции оттока жидкости. Им была разработана методика определения уровня блокирования оттока жидкости непосредственно на операционном столе. Б.Н. Алексеевым впервые в мире выполнена имплантация искусственного хрусталика в собственную хрусталиковую сумку (1973), разработан метод бесконтактно-капельной эхографии (1972), предложен хирургический метод лечения глаукомы – синусокюретаж (1973)
Профессор В.Ф. Шмырева (заведовала отделом глаукомы с 2004 по 2007 год) проводила оригинальные исследования по изучению лимфатической системы глаза, под ее руководством предложена и апробирована операция по декомпрессии зрительного нерва при поздних стадиях глаукомы (1989).
Профессор В.П. Еричев (заведующий отделом глаукомы с 2007 по 2021 год) внес значительный вклад в разработку методов лечения рефрактерных глауком. Основные научные направления В.П. Еричева связаны с комплексным изучением глаукомы и сочетанной офтальмопатологии, роли иммунного статуса и компонентов врожденного иммунитета в патогенезе развития глаукомной оптической нейропатии и их участия в репаративных процессах, взаимосвязи глаукомы и нейродегенеративных заболеваний головного мозга. Под руководством проф. В.П. Еричева выполнены и защищены 40 кандидатских и 4 докторские диссертации, он является автором более 350 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, соавтором 30 патентов на изобретения РФ и 5 монографий, научным редактором 10 переводных монографий по различным разделам офтальмологии.
За заслуги перед отечественным здравоохранением В.П. Еричеву присвоено звание «Заслуженный врач Российской Федерации», он избран Почетным профессором Смоленского государственного медицинского университета, является членом Европейского глаукомного общества, вице-президентом Российского глаукомного общества, членом Межнационального экспертного совета по глаукоме, членом редакционных коллегий журналов «Вестник офтальмологии» и «Клиническая офтальмология», заместителем главного редактора профессиональной газеты «Поле зрения», экспертом РАН.
Сотрудниками отдела глаукомы впервые разработаны и предложены оригинальные подходы к диагностике и лечению глаукомы и сочетанной, офтальмопатологии: предложен и апробирован дренаж для активации увеосклерального оттока (Кабанов И.Б., Ермолаев А.П., Ефимов А.О. 1973), предложены новые способы дренажной хирургии вторичных глауком (И.Б. Кабанов, 1986). Д.м.н. А.П. Ермолаев модифицировал трабекулотомию ab interno, разрабатывал новые алгоритмы в лечении рефрактерных форм глауком, проводил исследования о роли состояния стекловидного тела в развитии глаукомы. Д.м.н. С.Ю. Петров внес значимый вклад в изучение оксигенации тканей глаза при глаукоме, использование нидлинга для уменьшения процессов рубцевания в послеоперационном периоде.
Сегодня сотрудники отдела глаукомы продолжают и развивают лучшие традиции своих предшественников. Основными научными направлениями последнего десятилетия являются: изучение вопросов биомеханики фиброзной оболочки глаза и связанную с этим верификацию методов тонометрии (академик С.Э. Аветисов, А.А. Антонов); изучение возможности инфузий ядросодержащих клеток в лечении глаукомной оптической нейропатии (В.П. Еричев, В.С. Зинина, И.В. Козлова); оценка влияния суточных колебаний уровня внутриглазного давления на развитие и прогрессирование глаукомы (Витков А.А., Агаджанян Т.М.), разработка новых подходов в послеоперационном ведении пациентов с глаукомой (Тарасенков А.О., Волжанин А.В.), разработка критериев эффективности лечения первичной открытоугольной глаукомы (А.С. Макарова, Н.В. Макашова, М.А. Карпилова, Г.К. Хачатрян, Р.П. Полева, Рагозина Е.А.).
В настоящее время в отделе глаукомы работает 13 научных сотрудников и один лаборант-исследователь, из них 1 доктор медицинских наук и 8 кандидатов медицинских наук.
На базе отдела проводят диагностику и мониторинг глаукомы, определяют оптимальную тактику ведения пациентов с глаукомой, а также проводят лазерное и хирургическое лечение глаукомы.

Глаукома – хроническое медленно прогрессирующее заболевание глаз, ведущее к необратимой слепоте. Его отличительной особенностью считается бессимптомность болезни в течение длительного времени (за исключением острого приступа закрытоугольной глаукомы, который отличается яркой клинической картиной).
Основным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы является повышенное внутриглазное давление. Причиной этому является нарушение баланса между образованием и оттоком внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза. Длительное повышение давления приводит к гибели клеток сетчатки. После гибели некоторой части клеток следует возникновение дефектов в поле зрения, которое в дальнейшем может вести к потере зрения и абсолютной слепоте.

Стадии заболевания
1. Начальная глаукома – ранняя стадия заболевания, бессимптомная, не выявляется изменений в поле зрения во время обследования. Сопровождается только гибелью клеток внутреннего слоя сетчатки (выявляется оптической когерентной томографией, ОКТ)
2. Развитая глаукома – прогрессирующая гибель клеток сетчатки приводит к развитию дефектов в поле зрения (выявляется с помощью компьютерной периметрии), часто незаметных для пациентов (рис. 1)
3. Далекозашедшая глаукома – грубые дефекты в поле зрения становятся заметными, снижают остроту зрения, могут мешать читать, водить машину, поле зрения сужается, в особо запущенных случаях наблюдается «трубчатое зрение», отсутствует периферическое поле зрения (рис. 1)
4. Терминальная глаукома – отсутствие предметного зрения, изменения необратимы.

Причины и симптомы
Среди причин, предрасполагающих к развитию глаукомы, различают:
• Наследственную предрасположенность (выявление глаукомы у близкого родственника повышает вероятность развития заболевания в несколько раз)
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостериоды, антидепрессанты и т.д.)
• Системные заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), а также многие другие причины

Различные виды глауком:
• Первичная открытоугольная глаукома – самая распространенная форма заболевания, характерна для пациентов старше 50 лет.
• Закрытоугольная глаукома. При этом виде глаукомы уровень ВГД повышается за счет частичного или полного закрытия дренажной системы глаза корнем радужки. Принято выделять хроническое, подострое и острое течение заболевания. Последние два являются состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства.
Факторы риска: старшая возрастная группа (60 лет и более), женский пол, наличие заболевания у кровных родственников, гиперметропическая рефракция (дальнозоркость). Среди причин, способных привести к развитию острого приступа, различают: длительное нахождение в положении вниз головой, длительное нахождение в темном помещении.
• Пигментная глаукома – чаще встречается среди мужчин 20-40 лет со средней степенью миопии (близорукости). Заболевание возникает из-за особенностей расположения радужки. Периферическая часть радужки прогибается кзади и задней поверхностью трется о цинновы связки. Из-за этого происходит высвобождение гранул пигмента, особенно интенсивно оседающего на дренажной зоне глаза. При значительном накоплении пигмента повышается внутриглазное давление и развивается пигментная глаукома.
• Вторичные глаукомы – группа заболеваний, при которых повышение ВГД и развитие глаукомы является следствием предшествующего заболевания или травмы глаза. Наиболее часто встречающиеся формы вторичных глауком:
• неоваскулярная (на фоне тяжелых форм сахарного диабета). При нарушении кровоснабжения сетчатки образуются патологические новообразованные сосуды, которые могут закрывать дренажную зону глаза, что приводит к повышению уровня внутриглазного давления
• посттравматическая (при повышении давления в различные сроки после травмы глаза вследствие повреждения сосудов, дислокации хрусталика и др.)
• постувеальная – на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса в организме может развиваться воспаление в глазу (увеит), которое приводит к повышению давления
• при внутриглазных объемных новообразованиях
• вследствие длительного системного приема или местных инстилляций гормональных препаратов (кортикостероидов)
• Врожденная глаукома — относительно редкая патология (1 на 10-20 тыс. новорожденных), характеризующаяся наличием врожденной аномалии развития дренажной зоны глазного яблока. Врожденная глаукома более характерна для мужского пола.

Первичная открытоугольная глаукома на ранних стадиях не имеет симптомов! При прогрессировании заболевания происходит выпадение некоторых участков в поле зрения и снижение качества жизни.
Самостоятельное выявление изменений в поле зрения пациентом возможно, но уже на развитой стадии заболевания, когда погибло уже более 50% клеток сетчатки. Своевременное выявление заболевания возможно только при обследовании офтальмологом.

Рис 1. Характерные дефекты в поле зрения у пациентов с глаукомой

Из всех перечисленных видов первичных глауком только закрытоугольная глаукома имеет характерную симптоматику, в том числе на ранних стадиях. Такой ситуацией называют острый приступ закрытоугольной глаукомы. Резкое закрытие путей оттока внутриглазной жидкости приводит к мгновенному повышению уровня внутриглазного давления до 50-80 мм рт.ст.
Симптомы:
• Быстрое снижение зрения на одном глазу
• Резкая боль в области глаза, виска, над бровью
• Расширение зрачка и отсутствие реакции на свет
• Появление радужных пятен вокруг источника света
В случае возникновения этих симптомов требуется немедленная консультация офтальмолога для проведения экстренного лазерного или хирургического вмешательства.

Диагностика глаукомы
Для диагностики впервые выявленной глаукомы необходимо проведение следующих обследований:
• Визуальный осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна
• Гониоскопия – исследование угла передней камеры глаза. Позволяет по состоянию дренажной зоны глаза определить форму глаукомы (закрытоугольная или открытоугольная), а также показания для проведения различных лазерных и хирургических вмешательств.
• Измерение внутриглазного давления – различными методами: по Маклакову, воздухом (пневмотонометрия). Наиболее современным методом является двунаправленная аппланационная тонометрия, с помощью Ocular Response Analyzer (ORA). Данный метод позволяет измерять уровень внутриглазного давления с учетом биомеханических особенностей глаза (рис.2).
• Компьютерная (статическая) периметрия – позволяет выявлять ранние изменения поля зрения до появления симптомов. На базе НИИ глазных болезней используются приборы Humphrey и Octopus, стандартными для мировой практики.
• Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) – позволяет исследовать толщину внутренних слоев сетчатки, с точностью до нескольких микрон. Наиболее чувствительный метод исследования на ранних стадиях глаукомы
• Ультразвуковое исследование сосудов орбиты – позволяет увидеть и оценить функциональное состояние сосудов, питающих глаз кровью
Внутриглазное давление у человека нестабильно в течение дня и подвергается суточным колебаниям. Зачастую высокие цифры ВГД невозможно зафиксировать во время приема у офтальмолога, так как пиковые значения могут наблюдаться в ранние утренние, вечерние и ночные часы. На базе НИИ глазных болезней имеются приборы для самостоятельного измерения ВГД пациентом в обычном распорядке дня. Современный прибор Icare Home позволяет выявлять минимальные колебания внутриглазного давления в течение суток.
Все указанные исследования возможно провести на самом современном оборудовании на базе института.

Выявление только повышенного внутриглазного давления не является показанием для постановки диагноза «глаукома»! Диагноз выставляется лишь при выявлении структурных и функциональных изменений, характерных для глаукомной оптической нейропатии.

В случаях уже выявленной глаукомы крайне важно своевременное динамическое наблюдение у специалистов. Следует учитывать, что глаукома – медленно прогрессирующее заболевание, однократного обследования недостаточно. Для оценки стабилизации процесса необходимо оценивать структурное (метод исследования – ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки) и функциональное (метод исследования — компьютерная периметрия) состояние глаз. Стабильность показателей при этих исследованиях может говорить об эффективности проводимого лечения.

Глаукома – медленно прогрессирующее заболевание, для оценки эффективности лечения только измерения внутриглазного давления недостаточно!

В зависимости от стадии глаукомы, различается кратность наблюдения у врача–глаукоматолога:
• Здоровые люди – раз в 12-24 месяца (такая кратность наблюдения позволит своевременно выявить начало заболевания на ранней стадии)
• Пациенты с начальной глаукомой – раз в 6-12 месяцев
• Пациенты с развитой глаукомой – раз в 4-6 месяцев
• Пациенты с далекозашедшей глаукомой – раз в 1,5-4 месяца, в зависимости от скорости прогрессирования (скорость прогрессирования оценивается по данным компьютерной периметрии, для автоматического расчета прибором необходимо провести минимум три исследования высокого качества на одном приборе.
• Пациенты с терминальной глаукомой – раз в 3-4 месяца
Только правильное лечение и своевременное динамическое обследование позволит быть уверенным в стабилизации глаукомного процесса.

Рис. 2. Аппланационный тонометр Ocular Response Analyzer

Лечение глаукомы

Врач-офтальмолог, выявивший изменения, характерные для глаукомы, выставляет диагноз «глаукома» и назначает лечение. Цель лечения заключается в достижении целевого уровня внутриглазного давления, при котором не будет прогрессировать заболевание.
В настоящее время применяется три вида лечения:
• Медикаментозное
• Лазерное
• Хирургическое
Медикаментозное лечение заключается в постоянном ежедневном закапывании глазных капель.
Медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:
1. Снижение внутриглазного давления. В настоящее время имеется широкий арсенал средств, применяемых для снижения уровня внутриглазного давления. Подбор их осуществляется строго индивидуально, учитывая состояние глаза и сопутствующую патологию. Среди доступных на рынке препаратов имеются бесконсервантные формы капель, которые реже приводят к покраснению и раздражению глаз.
2. Терапия, способствующая улучшению кровообращения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва.
3. Терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
Консультанты отдела глаукомы (в.н.с., к.м.н. Козлова И.В., н.с., к.м.н. Макарова А.С., м.н.с., к.м.н. Хачатрян Г.К., м.н.с., к.м.н. Зинина В.С., н.с., к.м.н. Карпилова М.А.) на основании современных методов обследования занимаются выявлением глаукомы, определением оптимальной тактики лечения (капли, лазер, хирургия) и определением частоты динамического обследования.
Лазерные методы лечения глауком широко используются вот уже более 30 лет. Их несомненным достоинством является возможность выполнять на оболочках глаза тонкие микрохирургические вмешательства без вскрытия глазного яблока, что позволяет избежать серьезных осложнений. Важным преимуществом лазерных вмешательств является восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам. Кроме того, их проводят амбулаторно под местным обезболиванием (капли).
Лазерные хирурги (с.н.с., к.м.н., Полева Р.П.) отдела глаукомы проводят все возможные виды лазерного лечения (рис. 3), в том числе:
• Лазерная трабекулопластика (направлена на снижение внутриглазного давления путем воздействия лазерного луча на пигментированную часть дренажной зоны глаза (трабекулу)
• Лазерная гониодесцеметопунктура (является вторым этапом микроинвазивной хирургии шлеммова канала, суть операции заключается в формировании отверстия в хирургически выполненной мембране)
• Лазерная микроимпульсная циклофотокоагуляция (снижение внутриглазного давления путем лазерного воздействия на отростки цилиарного тела, активация увеосклерального оттока)
• Лазерная иридопунктура (формирование небольшого сквозного отверстия в радужке для усреднения давления между передней и задней камерами глаза. Часто проводится при узком профиле или закрытом угле передней камеры)
• Транссклеральная лазерная циклокоагуляция (лазерное воздействие на цилиарное тело, приводящее к снижению продукции внутриглазной жидкости)

Все лазерные операции проводятся строго по показаниям и по назначениям лазерного хирурга!

Рис. 3 Процесс проведения лазерной операции

При отсутствии эффекта от медикаментозной и/или лазерной терапии возможно проведение хирургического лечения. Хирургический метод направлен на формирование дополнительных путей оттока избыточной жидкости и нормализацию внутриглазного давления. Хирурги отдела глаукомы (в.н.с., к.м.н. Антонов А.А., м.н.с. Витков А.А., м.н.с., Агаджанян Т.М., с.н.с., д.м.н. Макашова Н.В., н.с. Тарасенков А.О., м.н.с., к.м.н. Волжанин А.В.) проводят все возможные антиглаукомные операции, в том числе:
• Операция антиглаукомная традиционная (синусотрабекулэктомия)
• Микроинвазивная хирургия шлеммова канала
• Операция антиглаукомная с различными дренажными устройствами (дренаж Ahmed, Ex-Press, Glautex, Ксенопласт и другие)
• Ревизия зоны антиглаукомной операции (Нидлинг)
Основной целью хирургического лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления до уровня, при котором происходит стабилизация глаукомного процесса. Антиглаукомные операции не улучшают остроту зрения, они направлены на сохранение зрительного нерва от высокого уровня внутриглазного давления.

Операция антиглаукомная традиционная (синусотрабекулэктомия)

Синусотрабекулэктомия относится к антиглаукомным операциям фистулизирующего типа.
Задачей этой операции является удаление микроскопического кусочка дренажной зоны и формирование фистулы, через которую избыточная внутриглазная жидкость будет оттекать под конъюнктиву. В процессе выполнения операции выполняется базальная иридэктомия, которая уравнивает давление в передней и задней камерах глаза.
Преимуществами данного типа операции является выраженный и долгосрочный гипотензивный эффект, достигаемый за один операционный этап. Недостатками этой операции может считаться возможность избыточного снижения внутриглазного давления, что может приводить к различным осложнениям.

Микроинвазивная хирургия шлеммова канала

Данная операция относится к операциям непроникающего типа.
Задачей этой операции является удаление наружной стенки шлеммова канала и формирование тонкой полунепроницаемой мембраны в дренажной зоне глаза. Через эту мембрану избыточная внутриглазная жидкость будет оттекать под конъюнктиву, что приведет к нормализации уровня внутриглазного давления.
Данная операция выполняется в два этапа:
1. В операционной хирургически формирование мембраны в дренажной зоне глаза
2. Через месяц после первого этапа выполнение лазерной гониодесцеметопунктуры (см. в лазерных методах лечения)
Преимуществами данного типа операции считается постепенное снижение уровня внутриглазного давления без вскрытия глазного яблока. Благодаря этому значительно снижается вероятность временного снижения остроты зрения и осложнений, связанных с перепадом внутриглазного давления.
Недостатками данной операции считается ее двухэтапность, необходимость отсроченного лазерной операции, узкий круг пациентов, кому показано данное вмешательство.

Операция антиглаукомная с различными дренажными устройствами

Имплантация микроскопических дренажных устройств необходима тогда, когда обычная хирургия, вероятнее всего, будет малоэффективна или неэффективна: вторичные глаукомы, безуспешно проведенные ранее хирургические вмешательства. Все дренажные устройства преследуют одну цель – снижение внутриглазного давления путем улучшения оттока.

Ревизия зоны антиглаукомной операции (Нидлинг)

Любой разрез в нашем организме имеет тенденцию к зарастанию. Так и зона антиглаукомной операции может постепенно затягиваться – «зарубцовываться». Скорость процессов рубцевания не зависит напрямую от качества выполнения операции, и предсказать её весьма сложно (от недели до многих лет). Известно, что молодой возраст, ранее проведенные глазные операции, воспалительные процессы и др. могут приводить к избыточному рубцеванию в зоне антиглаукомной операции.
Наиболее активное рубцевание сформированных путей оттока происходит в течение 1-2 месяцев после антиглаукомной операции. Для снижения выраженности воспалительного процесса, провоцирующего рубцевание, в течение месяца после операции необходимо закапывать противовоспалительные капли по плану, выданному хирургом.
При формировании рубцов в хирургической зоне оттока жидкости может снижаться эффективность операции и повышаться уровень внутриглазного давления. Для активации зоны операции хирургом может проводиться ревизия зоны операции, так называемый нидлинг (от слова needle – игла).
Эта манипуляция может проводиться в различные сроки после хирургии глаукомы, от нескольких недель до десятилетий. Решение о целесообразности проведения нидлинга или проведении повторной антиглаукомной операции принимает хирург на основании состояния тканей глаза в зоне антиглаукомной операции.