Лечение витреомакулярного тракционного синдрома (ВМТС)
Определение
Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) – хронический процесс, связанный с неполной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ), которое плотно крепится в макулярной зоне сетчатки, вызывает механическое натяжение и тракционную деформацию. Витреомакулярный тракционный синдром может привести к значительным изменениям в зрении.
Анатомия глазного яблока. Ansari, Mohammad Wakeel, and Ahmed Nadeem. Atlas of ocular anatomy. Cham: Springer, 2016.
Участок стекловидного тела прикреплен к сетчатке в макулярной области.
Жёлтое пятно или макула (лат. macula lutea) является центральной зоной сетчатки, которая обеспечивает максимальную остроту зрения и дает возможность различать мельчайшие детали за счет максимального скопления колбочек в этой зоне.
Стекловидное тело (лат. corpus vitreum) представляет собой гелеобразную субстанцию, которая занимает весь объем глаза и состоит на 99% из воды, и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты, что позволяет ему быть прозрачным и беспрепятственно пропускать свет к сетчатке.
Стекловидное тело отграничено от остальных внутриглазных структур тонкой пленкой, называющейся «гиалоидная мембрана».
Стекловидное тело, окруженное гиалоидной мембраной, контактирует с хрусталиком спереди и сетчаткой на всем ее протяжении сзади и наиболее прочно фиксируется в нескольких анатомически важных местах (по мере ослабления фиксации):
- зубчатая линия
- задняя капсула хрусталика
- диск зрительного нерва
- макулярная область
- сосуды сетчатки
- зоны патологических изменений сетчатки
Нормальным физиологическим процессом является то, что с возрастом (после 40 лет) стекловидное тело разжижается, жидкая составляющая выходит в пространство между сетчаткой и задней частью гиалоидной мембраны, а более плотная часть сжимается кпереди. В результате происходит сначала частичная, а затем полная отслойка задней гиалоидной мембраны. Однако, при Витреомакулярном тракционном синдроме этот процесс может привести к серьезным осложнениям.
В норме этот процесс протекает медленно в течение нескольких месяцев или лет и практически бессимптомно.
Развитие задней отслойки стекловидного тела. Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.
В некоторых случаях, причины которых до конца не изучены, задняя гиалоидная мембрана крепится более плотно к макулярной зоне чем в норме. В этом случае постепенно отделяющееся стекловидное тело оказывает тракционное воздействие на сетчатку в этой зоне и деформирует ее.
Симптомы витреомакулярного тракционного синдрома
- снижение остроты зрения;
- затуманивание зрения;
- метаморфопсии (искажение контуров предметов и изображения в целом)
Диагностика витреомакулярного тракционного синдрома
- определение остроты зрения (визометрия)
- осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
- осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
- оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны — компьютерная технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением в режиме реального времени.
ОКТ томограф последнего поколения.
Оптическая когерентная томография. Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС). Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Среди других методов, которые помогают в постановке диагноза, а также могут служить методом самоконтроля для пациента, выделяют тест Амслера, который может легко выполняться в домашних условиях.
Сетка Амслера. Amsler M: L’examen qualitative de la foction maculaire. Ophthalmologica 1947, 114:248–261
Тест Амслера при патологических изменениях в макулярной области сетчатки.
Алгоритм исследования:
При подготовке к тесту понадобится макет сетки Амслера.
Если у вас нет возможности распечатать бланк с тестом Амслера, возьмите тетрадный лист в клетку, вырежьте из него квадрат размером 10 х 10 см. При помощи фломастера поставьте точку в центре листа, отступив сверху и слева по 5,5 см.
Также можно использовать монитор компьютера или портативного устройства
Исследование необходимо проводить в хорошо освещенном помещении.
- Если вы носите очки или контактные линзы необходимо предварительно их надеть
- Расположите сетку Амслера на расстоянии 30-35 см от лица
- Прикройте один глаз
- Зафиксируйте взгляд на точке в центре сетки и оцените: ход линий — есть ли их искажение и деформация, наличие темных пятен и помутнений;
- Повторите тест с другим глазом
При взгляде на центральную метку сетки все линии рисунка должны быть прямыми. Искривление линий является признаком заболеваний макулярной области сетчатки.
Лечение витреомакулярного тракционного синдрома
На сегодняшний день существует несколько способов лечения витреомакулярного тракционного синдрома.
- Наблюдение
Существует три варианта развития витремакулярного тракционного синдрома:
- Полное разрешение витреомакулярного тракционного синдрома без повреждения сетчатки;
- Формирование несквозного (ламеллярного) макулярного разрыва;
- Формирование сквозного макулярного разрыва.
Спонтанное разрешение витреомакулярного тракционного синдрома происходит в 10–45% случаев и зависит от степени плотности прикрепления стекловидного тела к сетчатке. Если произошло резкое снижение зрения, выпадение части видимых предметов, появились грубые метаморфопсии срочно обратитесь к врачу.
- Операционное вмешательство – витрэктомия
Техника операции:
- Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
- Во время хирургического вмешательства удаляется часть стекловидного тела, а задняя гиалоидная мембрана аккуратно срезается витреотомом над макулярной зоной. Удаленная часть стекловидного тела замещается стерильным физиологическим раствором. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.
Витрэктомия
После операции зрение восстанавливается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительным восстановлением межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшением отека сетчатки.
Витреомакулярный тракционный синдром. Оптическая когерентная томография. До и после операции. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
В нашем институте данная операция проводится высококвалифицированными специалистами и может быть выполнена с применением самых новейших технологий в офтальмологии, такими как: система 3D визуализации, интраоперационное ОКТ и использование инструментов калибра 25 и 27 гейдж, а также высокоскоростных витреотомов. Система 3D визуализации включает в себя 55 дюймовый 4K монитор, на который транслируется операционное поле, и поляризованные очки, с помощью которых хирург воспринимает изображение трехмерно и лучше чувствует глубину картинки. За счет этой технологии и качества изображения видны мельчайшие детали во время операции. Интраоперационное ОКТ дает возможность контролировать степень тракции и позволяет подконтрольно убрать стекловидное тело, фиксированное к макулярной зоне, и избежать интраоперационных разрывов сетчатки в результате тракции. Большой выбор современнейших витреоретинальных хирургических систем, а также использование инструментов малого калибра уменьшает операционную травму, приводит к лучшим результатам и более лёгкому восстановлению в послеоперационном периоде. Использование витреотома – инструмент для удаления стекловидного тела, с большим количеством резов (до 20000 резов/мин) снижает его тракционное воздействие на стекловидное тело, что позволяет более плавно выполнять его удаление и более близко и безопасно подходить к сетчатке.
За счет перечисленных технологий достигается наиболее прецизионное выполнение операции и снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
Витреомакулярный тракционный синдром. Интраоперационное ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
До и после витреоретинального хирургического вмешательства
Инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов, противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), динамическое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 6 и 12 месяцев после операции.
Пациенту с витреомакулярным синдромом на заметку
- Необходимо немедленного обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как увеличение плавающих помутнений, изменения поля зрения или снижение остроты зрения.
- Путешествия самолетом, подъем на большую высоту, общий наркоз с применением закиси азота должны быть исключены до полного окончания газовой тампонады.
Наиболее часто задаваемые вопросы от пациентов с макулярной патологией
- Сколько по времени длится операция по поводу макулярной патологии?
Средняя продолжительность операции составляет 25-30 мин)
- Какая анестезия применяется во время операции?
Перед операцие по повододу витреомакулярного тракционного синдрома проводится комбинированная внутривенная и ретробульбарная анестезия, при которой пациент находится в сознании, болевые ощущения отсутствуют, но сохраняются тактильные (ощущаются прикосновения)
- Каким транспортом можно передвигаться после операции?
После операции по повододу витреомакулярного тракционного синдрома можно передвигаться на любом виде транспорта. Однако при газовоздушной тампонаде нельзя летать самолетом на протяжении 3-4 недель после операции, пока газ не резорбируется.
- Какие перспективы на улучшение зрения после операции?
Основная задача восстановить нормальную анатомию макулярной зоны с предотвращением, приостановлением дальнейшего снижения остроты зрения. Зрение после операции может улучшиться, однако это зависит от ряда факторов: длительности существования заболевания, его размеров, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний
- Пройдут ли искажения изображений после операции?
Основная цель операции – стабилизация зрительных функций. Наиболее вероятно искажения сохранятся, но точно не будут усиливаться, и со временем могут уменьшиться.
- В повседневной жизни я не замечаю искажения, но изменения сетчатки у меня есть. Надо ли оперироваться?
Нет. Если зрительные функции стабильны и незначительные искажения не снижают качество жизни, то в таком случае мы наблюдаем пациента с периодичностью 6-12 месяцев и отслеживаем динамику изменений как остроты зрения, так и изменений на снимках ОКТ.
- Как долго будет идти восстановление после операции?
Требуется около нескольких месяцев, в каждом случае индивидуально.
- Возможно ли повторное развитие витреомакулярного тракционного синдрома после оперативного лечения?
При витреомакулярном тракционном синдроме субстрат, вызывающий заболевание полностью удаляется и рецидивы не случаются.
Видеоотзывы
Цены
Отзывы
Цель этого отзыва – выразить самую тёплую признательность и искреннее уважение замечательному офтальмохирургу ДЕНИСУ ВАЛЕРЬЕВИЧУ ПЕТРАЧКОВУ. Моя история, которая делает понятными все эмоции, чувства и впечатления: в декабре 2023 г., незадолго до Нового года, у меня диагностировали тяжёлое травматическое отслоение сетчатки глаза. Естественной реакцией было желание получения скорейшей офтальмологической помощи, во избежание неблагополучных последствий. Побывал в трёх известных столичных медицинских учреждениях офтальмологического профиля. Где прошёл, каждый раз, полную диагностику, с подтверждением диагноза и необходимости срочной операции (отслойка прогрессировала). Но ни в одной из этих клиник так и не получил неотложной помощи. Во-первых, из-за плотных предновогодних очередей на плановые операции. Вторая причина отказа – несмотря на признание необходимости срочной витреоретинальной операции и сочувствующие слова моральной поддержки – нежелание брать на себя риск оставлять прооперированного пациента без послеоперационного сопровождения на продолжительный период новогодних и рождественских каникул. Предлагали «залечь» и встретиться в январе, после праздников. По совету одного из специалистов, с кем встретился за предыдущие три дня, обратился в НИИ ГБ им. М.М. Краснова к Денису Валерьевичу Петрачкову. Сделал это напрямую — отправил сообщение через вебсайт НИИ ГБ. Всё, что было дальше, останется в памяти как чудо. В течение часа получил отклик с предложением незамедлительно прибыть в НИИ ГБ. Несмотря на чрезвычайно загруженный рабочий график, Денис Валерьевич лично провёл осмотр травмированного глаза и принял решение провести срочную операцию. Уже на следующий день я был прооперирован!!! Сейчас, спустя несколько месяцев, хочу, не без волнения из-за самых тёплых эмоций, поделиться искренней признательностью Денису Валерьевичу. За то, что этот Врач (действительно с большой буквы!) высочайшей квалификации, и в то же время удивительно скромный человек откликнулся на мой SOS. Так быстро, как я не мог себе и представить. За то, что оказал помощь так неотложно, как только могло быть. Взял на себя ответственность выполнить экстренную операцию перед самым Новым годом. Сделал это решительно, без раздумий. И с такой уверенностью, и нашёл для меня такие слова, которые сразу развеяли мои волнения и тревоги. Своим Профессионализмом, Отношением к людям и Желанием помогать Денис Валерьевич подтверждает репутацию одного из действительно ведущих витреоретинальных хирургов страны. Заслуженно и по праву!
Хочу выразить огромную благодарность Петрачкову Денису Валерьевичу. Врач от Бога! Золотые руки! Спасибо Вам огромное за Ваш профессионализм и за Ваши старания.
Выражаю сердечную благодарность всему коллективу ФГБНУ НИИ глазных болезней имени Краснова. Особенную благодарность врачам-хирургам Алхарки Лайс и Петрачкову Денису Валерьевичу за их доброе отношение и золотые руки. Низкий им поклон.
Низкий поклон Стоюхиной Алевтина Сергеевне и Федорук Наталье Анатольевне! . За высокую квалификацию и прежде всего за неравнодушие к людям, которые пришли за помощью! Эти доктора занимаются своим делом! Во всём такт и уважение! Готовы заниматься тобой пока не поставят правильный диагноз, перепроверяя данные непутевых докторов. Огромное спасибо!!!
Матвеева Т. А находилась в клинике с 26.10-29.10.2021 , была прооперирована с имплантацией эластичной ИОЛ. Хочу выразить огромную благодарность хирургу Алхарки Лайс и лечащему врачу Оя Валентине Михайловне, за то что вернули мне зрение!
Сотрудники отдела
Лицензия на осуществление медицинской деятельности
