Лечение сквозного макулярного разрыва

Определение

Сквозной макулярный разрыв – приобретенное заболевание, представляющее собой дефект в центральной зоне сетчатки на всю ее толщину

Округлое красное пятно в макулярной области – сквозной макулярный разрыв. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Частота встречаемости СМР составляет 3,3 на 1000 человек населения старше 65 лет (Лыскин П.В., 2010). Данная патология является односторонней примерно в 80% случаев (Kanski J.J., 2009).

В качестве факторов риска развития и прогрессирования заболевания рассматривают:

• возраст: пик заболеваемости приходится на шестой-седьмой десяток жизни человека. Средний возраст пациентов с МР составляет примерно 66-68 лет.
• пол: Женщины подвержены данному заболеванию чаще, чем мужчины (3:1).
• другие факторы: Наличие в анамнезе глазных заболеваний: глаукома или другие первичные глазные болезни (миопия высокой степени), макулярный отек различного генеза, травмы, операции или консервативное лечение.

Классификация

По характеру возникновения:

• первичные (образуются в результате воздействия на фовеолярную зону тракционного компонента со стороны стекловидного тела. Эти же разрывы называют «идиопатическими»);

• вторичные (травматические, на фоне осложненной миопии высокой степени, ЭМФ, неоваскулярной мембраны).

По величине разрыва:

• малые (меньше 250 мкм)

• средние (250–400 мкм)

• большие (более 400 мкм)

Симптомы

• Снижение остроты зрения
• Затуманивание зрения
• Метаморфопсии — искажение контуров предметов и изображений (например, прямые линии кажутся волнообразными и изогнутыми)
• Появление «пятна» перед глазом или ощущения «выпадения» частей наблюдаемых объектов (центральная скотома) — в большинстве случаев пациенты могут вспомнить момент, когда появилось характерное пятно перед глазом, что является важным в диагностике давности макулярного разрыва.

Диагностика

• определение остроты зрения (визометрия)
• осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
• осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
• оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области — компьютерная технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением в режиме реального времени.

ОКТ картина сквозного макулярного разрыва. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Среди других методов, которые помогают в постановке диагноза, а также могут служить методом самоконтроля для пациента, выделяют тест Амслера, который может легко выполняться в домашних условиях.

Сетка Амслера. Amsler M: L’examen qualitative de la foction maculaire. Ophthalmologica 1947, 114:248–261

Тест Амслера при патологических изменениях в макулярной области сетчатки.

Алгоритм исследования:

При подготовке к тесту понадобится макет сетки Амслера.

Если у вас нет возможности распечатать бланк с тестом Амслера, возьмите тетрадный лист в клетку, вырежьте из него квадрат размером 10 х 10 см. При помощи фломастера поставьте точку в центре листа, отступив сверху и слева по 5,5 см.

Также можно использовать монитор компьютера или портативного устройства

Исследование необходимо проводить в хорошо освещенном помещении.

1. Если вы носите очки или контактные линзы необходимо предварительно их надеть
2. Расположите сетку Амслера на расстоянии 30-35 см от лица
3. Прикройте один глаз
4. Зафиксируйте взгляд на точке в центре сетки и оцените: ход линий — есть ли их искажение и деформация, наличие темных пятен и помутнений;
5. Повторите тест с другим глазом

При взгляде на центральную метку сетки все линии рисунка должны быть прямыми. Искривление линий является признаком заболеваний макулярной области сетчатки.

Лечение

Консервативного лечения СМР не существует. На сегодняшний день применяется только хирургическое лечение СМР – микроинвазивная субтотальная витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки и тампонадой газовоздушной смесью. В последнее время при макулярных разрывах средних и больших размеров используют богатую тромбоцитами плазму (PRP) или кондиционированную плазму (ACP), полученную из собственной крови пациента. Данная плазма выступает в роли биологического клея, который склеивает края разрыва.

Лазерное лечение СМР противопоказано!!!

Показания к хирургическому вмешательству:

• Подтвержденный диагноз СМР по данным ОКТ

• Продолжительность СМР менее 1 года и МКОЗ ≥ 0,06 (старый разрывы, либо разрывы с очень низкой МКОЗ оперировать не целесообразно, т.к. такие разрывы стабильны и состояние не ухудшается со временем, а вероятность улучшения зрения после операции низкая)

Техника операции:

1. Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
2. Во время хирургического вмешательства удаляется часть стекловидного тела, затем внутренняя пограничная мембрана, на разрыв наносится плазма, полученная из крови пациента и внутрь глаза вводится пузырек воздуха. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.

Витрэктомия. Sebag, Jerry, ed. Vitreous: in health and disease. Springer, 2014.

После операции зрение восстанавливается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительным восстановлением межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшением отека сетчатки.

В нашем институте данная операция проводится высококвалифицированными специалистами и может быть выполнена с применением самых новейших технологий в офтальмологии, такими как: система 3D визуализации, интраоперационное ОКТ и использование инструментов калибра 25 и 27 гейдж, а также высокоскоростных витреотомов. Система 3D визуализации включает в себя 55 дюймовый 4K монитор, на который транслируется операционное поле, и поляризованные очки, с помощью которых хирург воспринимает изображение трехмерно и лучше чувствует глубину картинки. За счет этой технологии и качества изображения видны мельчайшие детали во время операции. Интраоперационное ОКТ дает возможность контролировать степень тракции и позволяет подконтрольно убрать стекловидное тело, фиксированное к макулярной зоне, и избежать интраоперационных разрывов сетчатки в результате тракции. Большой выбор современнейших витреоретинальных хирургических систем, а также использование инструментов малого калибра уменьшает операционную травму, приводит к лучшим результатам и более лёгкому восстановлению в послеоперационном периоде. Использование витреотома – инструмент для удаления стекловидного тела, с большим количеством резов (до 20000 резов/мин) снижает его тракционное воздействие на стекловидное тело, что позволяет более плавно выполнять его удаление и более близко и безопасно подходить к сетчатке.

За счет перечисленных технологий достигается наиболее прецизионное выполнение операции и снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Сближение краев сквозного макулярного разрыва. Интраоперационное ОКТ

Хирургическое лечение макулярного отверстия сетчатки. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Так выглядит ОСТ картина центральной зоны сетчатки у пациента с сквозным макулярным разрывом до операции  (МКОЗ = 0,2) и  4 месяца после (МКОЗ = 0,9) . Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

До и после витреоретинального хирургического вмешательства

Инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов, противовоспалительных препаратов (включая глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), динамическое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 6 и 12 месяцев после операции.

Прогноз

• 60-85% случаев – повышение МКОЗ на две или более строки через 6-12 мес. после операции (Д.Кански, 2013);

• 44-45% имеют МКОЗ равной 0,4 или выше;

• Улучшение контрастной чувствительности после хирургического вмешательства и улучшение качества жизни;

• При больших СМР анатомический и функциональный прогноз хуже, чем при маленьких СМР;

• При закрытии даже маленьких СМР может пропадать способность к беглому чтению текста, несмотря на восстановление высокой МКОЗ.
• Наиболее хорошие функциональные и анатомические результаты достигаются при раннем проведении оперативного лечения с момента возникновения СМР.

Послеоперационное положение пациента

Положение пациента лицом вниз является важным элементом успешного исхода операции по поводу СМР. Самое главное является не в положении головы, а именно взгляда пациента, который должен быть четко обращен в сторону пола. При таком положении газовый пузырь в витреальной полости поднимается вверх и оказывает тампонирующее воздействие на края разрыва и не дает им разойтись. Это способствует закрытию СМР. Такое положение необходимо соблюдать пациенту в течении минимум 3х часов, что может вызывать дискомфорт в послеоперационном периоде. Также такое положение несет дополнительные профилактические меры по преждевременному развитию катаракты, смещению интраокулярной линзы вперед если выполнена комбинированная операция на сетчатке и хрусталике

Ламеллярный макулярный разрыв

Ламеллярный макулярный разрыв представляют собой неполный дефект сетчатки.

Ламеллярный разрыв может быть следующих видов (Govetto A, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.02.008):

дегенеративный ламеллярный разрыв (по форме напоминает шляпу)

Тракционный ламеллярный разрыв (тракционный фовеошизис) (по форме напоминает усы)

В отдельную группу выделяют дополнительно псевдоразрыв вследствие ЭМФ.

Ламеллярные макулярные разрывы:

• 79% — стабильны
• 5,8% — прогрессируют до СМР
• 15,2% — Требуют хирургического лечения в случае прогрессирования по данным ОКТ. Метод операции: микроинвазивная субтотальная витрэктомия с мембранопиллингом.

Пациенту на заметку

1. Необходимо немедленного обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как увеличение плавающих помутнений, изменения поля зрения или снижение остроты зрения.
2. Путешествия самолетом, подъем на большую высоту, общий наркоз с применением закиси азота должны быть исключены до полного окончания газовой тампонады.
3. У пациентов с макулярным разрывом на одном глазу, риск формирования макулярного разрыва на парном глазу составляет 10-20%.

Наиболее часто задаваемые вопросы от пациентов с макулярной патологией

1. Сколько по времени длится операция по поводу макулярной патологии?
Средняя продолжительность операции составляет 25-30 мин)

2. Какая анестезия применяется во время операции?
Проводится комбинированная внутривенная и ретробульбарная анестезия, при которой пациент находится в сознании, болевые ощущения отсутствуют, но сохраняются тактильные (ощущаются прикосновения)

3. Каким транспортом можно передвигаться после операции?
Передвигаться возможно на любом виде транспорта. Однако при газовоздушной тампонаде нельзя летать самолетом на протяжении 3-4 недель после операции, пока газ не резорбируется.

4. Какие перспективы на улучшение зрения после операции?
Основная задача восстановить нормальную анатомию макулярной зоны с предотвращением, приостановлением дальнейшего снижения остроты зрения. Зрение после операции может улучшиться, однако это зависит от ряда факторов: длительности существования заболевания, его размеров, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний

5. Пройдут ли искажения изображений после операции?
Основная цель операции – стабилизация зрительных функций. Наиболее вероятно искажения сохранятся, но точно не будут усиливаться, и со временем могут уменьшиться.

6. В повседневной жизни я не замечаю искажения, но изменения сетчатки у меня есть. Надо ли оперироваться?
Нет. Если зрительные функции стабильны и незначительные искажения не снижают качество жизни, то в таком случае мы наблюдаем пациента с периодичностью 6-12 месяцев и отслеживаем динамику изменений как остроты зрения, так и изменений на снимках ОКТ.

7. Как долго будет идти восстановление после операции?
Требуется около нескольких месяцев, в каждом случае индивидуально

8. Возможно ли повторное развитие заболевания после оперативного лечения?
При сквозном макулярном разрыве возможно, так как случаются рецидивы.

Видеоотзывы