Лечение регматогенной отслойки сетчатки

Определение

Регматогенная отслойка сетчатки (греч. регма – разрыв) — это очень серьезное заболевание органа зрения, которое характеризуется скоплением жидкости в промежутке между нейросенсорным эпителием и пигментным эпителией сетчатки, которая попадает туда через разрыв сетчатки.

Регматогенная отслойка сетчатки. Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.

Без проведения своевременного хирургического лечения отслойка сетчатки приводит к утрате зрения и часто полной необратимой слепоте. В 70% случаев возникает субатрофия глаза, то есть уменьшение глазного яблока в размере.

Стекловидное тело (лат. corpus vitreum) представляет собой гелеобразную субстанцию, которая занимает весь объем глаза и состоит на 99% из воды, и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты, что позволяет ему быть прозрачным и беспрепятственно пропускать свет к сетчатке.

Стекловидное тело отграничено от остальных внутриглазных структур тонкой пленкой, называющейся «гиалоидная мембрана».

Стекловидное тело, окруженное гиалоидной мембраной, контактирует с хрусталиком спереди и сетчаткой на всем ее протяжении сзади и наиболее прочно фиксируется в нескольких анатомически важных местах (по мере ослабления фиксации):

• зубчатая линия
• задняя капсула хрусталика
• диск зрительного нерва
• макулярная область
• сосуды сетчатки
• зоны патологических изменений сетчатки

Нормальным физиологическим процессом является то, что с возрастом (после 40 лет) стекловидное тело разжижается, жидкая составляющая выходит в пространство между сетчаткой и задней частью гиалоидной мембраны, а более плотная часть сжимается кпереди. В результате происходит сначала частичная, а затем полная отслойка задней гиалоидной мембраны.

В норме этот процесс протекает медленно в течение нескольких месяцев или лет и практически бессимптомно.

Развитие задней отслойки стекловидного тела. Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.

Чаще разрывы сетчатки формируются в результате тракций (натяжения) в зонах более плотного его прикрепления к сетчатке во время процесса задней отслойки стекловидного тела.

Тракция стекловидного тела. Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.

Разрыв сетчатки в виде треугольника. Michel, R., C. Wilkinson, and T. Rice. «Retinal detachment.» St Louis: CV Mosby 117 (1990).

Симптомы

• Первоначально могут отсутствовать
• Незначительные симптомы: плавающие помутнения по типу «мушек», «запятых». (Изолированно чаще всего являются симтомами деструкции стекловидного тела)
• Симптомы, вызывающие настороженность: «вспышки», «молнии», выраженные «черные точки». Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение ограничительной лазерной коагуляции сетчатки вокруг формирующегося разрыва, что предотвращает развитие отслойки сетчатки.
• Резкое снижение зрения, появление «завесы», «шторки» или «черного пятна» в поле зрения являются патогномичными симптомами отслойки сетчатки (острота зрения может сохраняется высокой, если отслойка сетчатки не распространилась на макулярную область).

Плавающие помутнения в поле зрения при задней отслойке стекловидного тела

Лазерные коагуляты блокируют разрыв сетчатки. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Зрение в норме и при отслойке сетчатки.

Классификация

• по площади распространения отслоенную сетчатку подразделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта)
• по высоте — плоская, высокая и пузыревидная
• по давности заболевания: свежая, несвежая и старая
• по отношению к макулярной области:

— с захватом макулярной области

— без захвата макулярной области

Глазное дно при отслойке сетчатки.

При отслойке сетчатки без захвата макулярной области и высокой остроте зрения, после быстро выполненного хирургического лечения вероятность восстановления зрительных функций до прежних значений гораздо выше. Однако, при распространении отслойки сетчатки в макулярную зону — восстановление зрительных функций в полном объеме маловероятно. В этом случае сохраняются остаточные метаморфопсии (искривления линий).

Это и есть основная проблема данной патологии – даже после успешного хирургического лечения изображение остается «кривое» и острота зрения ниже, чем до возникновения заболевания. Характер изменения остроты и качества зрения в послеоперационном периоде напрямую зависит от сроков отслойки сетчатки в центральной зоне и степени выраженности пролиферативного процесса на поверхности сетчатки, так как активный пролиферативный процесс способствует возникновению мембран, которые впоследствии приводят к тракционному воздействию на сетчатку, что проводит к рецидиву заболевания. Поэтому для повышения шансов сохранения высокой остроты зрения необходимо своевременно обращаться к офтальмологу при первом появлении характерных жалоб.

Диагностика

• определение остроты зрения (визометрия)

• осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия)

• осмотр глазного дна (офтальмоскопия)

• оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области — компьютерная технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением в режиме реального времени.

ОКТ позволяет оценить есть ли отслойка сетчатки в макулярной области в ряде случаев.

Лечение

1. Лазерная коагуляция сетчатки – при локальной отслойке сетчатки на периферии глазного дна. Во всех остальных случаях лечение только хиругическое
2. Виды хирургического лечения отслойки сетчатки:

А) Эписклеральные операции:

локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание показаны при отслойке сетчатки не более трех дней с единичным разрывом или несколькими разрывами на одинаковом расстоянии от лимба, без признаков пролиферативного процесса (наличие складок сетчатки).

Эписклеральное пломбирование – силиконовая губка белого цвета пришита к склере. М Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.

Техника таких операций:

• фиксация к склере силиконовой пломбы или жгута в проекции разрыва, что приводит к прилеганию отслоенной сетчатки к подлежащей сосудистой ткани
• отграничительная лазерная коагуляция сетчатки вокруг разрыва.

Преимущества метода:

• хирургическое вмешательство проводится снаружи глазного яблока, что уменьшает риск проникновения инфекционных агентов внутрь глаза и возможность возникновения послеоперационных осложнений.

Недостатки метода:

• повышенный риск рецидива отслойки сетчатки, так как сохраняется возможность тракционного воздействия стекловидного тела на края разрыва
• ухудшение зрения из-за изменения формы глазного яблока с формированием нарушений рефракции.

Б) Витрэктомия.

Техника операции:

1. Витреоретинальный хирург выполняет в глазном яблоке 3-4 микроскопических прокола, через которые потом вводит внутрь глаза специальные микрохирургические инструменты.
2. Во время хирургического вмешательства удаляется все стекловидное тело до так называемой «тракционной линии», затем все разрывы сетчатки помечают, расправляют сетчатку с помощью «тяжелой жидкости» и отграничивают все разрывы лазером. После этого внутрь глаза вводится тампонирующий агент, которым может быть либо газ, либо силиконовое масло. Все действия хирург контролирует при помощи операционного микроскопа.

Витреомакулярный тракционный синдром. Оптическая когерентная томография.  До и после операции. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

После операции зрение восстанавливается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительным восстановлением межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшением отека сетчатки.

В ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова применяется исключительно бимануальная техника витрэктомии (когда хирург держит рабочие инструменты в обеих рууках, а освещение выведено в отдельный порт), позволяющая тщательно удалить стекловидное тело у самого его основания, что является наиважнейшим фактором, позволяющим предотвратить возникновение повторной отслойки сетчатки и найти все имеющиеся разрывы и отграничить их лазером.

В нашем институте данная операция проводится высококвалифицированными специалистами и может быть выполнена с применением самых новейших технологий в офтальмологии, такими как: система 3D визуализации, интраоперационное ОКТ и использование инструментов калибра 25 и 27 гейдж, а также высокоскоростных витреотомов. Система 3D визуализации включает в себя 55 дюймовый 4K монитор, на который транслируется операционное поле, и поляризованные очки, с помощью которых хирург воспринимает изображение трехмерно и лучше чувствует глубину картинки. За счет этой технологии и качества изображения видны мельчайшие детали во время операции. Интраоперационное ОКТ дает возможность определить имеется ли отслойка сетчатки в центральной зоне, когда в дооперационном периоде проведение ОКТ исследования было затруднено большими пузырями отслоенной сетчатки, что может повлиять на тактику операции и выбор метода тампонады. Большой выбор современнейших витреоретинальных хирургических систем, а также использование инструментов малого калибра уменьшает операционную травму, приводит к лучшим результатам и более лёгкому восстановлению в послеоперационном периоде. Использование витреотома – инструмент для удаления стекловидного тела, с большим количеством резов (до 20000 резов/мин) снижает его тракционное воздействие на стекловидное тело, что позволяет более плавно выполнять его удаление и более близко и безопасно подходить к сетчатке.

За счет перечисленных технологий достигается наиболее прецизионное выполнение операции и снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Витреоретинальные хирургические системы используемые в НИИГБ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Регматогенная отслойка сетчатки. Интраоперационное ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Преимущества метода витрэктомии:

• высокая точность: выполняется обработка каждого разрыва вне зависимости от его конфигурации и расположения,
• полное и тщательное удаление стекловидного тела приводит к устранению тракционного воздействия на сетчатку.
• К возможным недостаткам можно отнести общие риски, связанные с непосредственной инвазией в полость глазного яблока.

Возможно ли предупредить отслойку сетчатки?

• Необходимо немедленного обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как увеличение плавающих помутнений, изменения поля зрения или снижение остроты зрения.
• Путешествия самолетом, подъем на большую высоту, общий наркоз с применением закиси азота должны быть исключены до полного окончания газовой тампонады.

Наиболее часто задаваемые вопросы от пациентов с макулярной патологией

1. Что лучше газ или силиконовое масло?

На сегодняшний день, не существует одного единственного универсального средства эндотампонады, обладающего надежностью равной 100%. Окончательный выбор средства тампонады полости стекловидного тела осуществляется хирургом непосредственно во время операции. Для этого учитывается расположение и количество разрывов сетчатки (которые в некоторых случаях возможно обнаружить только во время операции), давность и локализация отслойки сетчатки, а также степень выраженности пролиферативных мембран на поверхности сетчатки. Введение силиконового масла требует повторной, хоть и менее сложной, операции для его извлечения и замены на физиологический раствор или газ, а газ рассасывается самостоятельно, заменяясь на собственную внутриглазную жидкость. Следует заметить, что при газовой и силиконовой тампонадах зрение после операции снижено, за счет плохого преломления света данными средами.

2. Чем опасны такие жалобы как «вспышки и молнии»? Чем опасна симптоматическая ЗОСТ? Что делать?

Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) является физиологическим процессом, представляющим собой отхождение стекловидного тела от поверхности сетчатки. И является вариантом нормы. Однако в силу ряда причин, могут формироваться участки патологической адгезии («прилипания») стекловидного тела к сетчатке, в таком случае, стекловидное тело отслаиваясь «дергает» сетчатку, в результате чего пациенты и замечают различные «вспышки и молнии». Пока подобные явления сохраняются, пациент обязательно должен находится под наблюдением врача- офтальмолога, потому как существует риск формирования разрыва сетчатки (в месте плотной адгезии стекловидного тела) и как следствие, возникновения отслойки сетчатки. Риск развития отслойки сетчатки максимальный в первый месяц после возникновения ЗОСТ, поэтому в этот период необходимо быть максимально бдительным и, если появятся такие жалобы как появление плавающих помутнений в виде «жирных точек», появление «шторки» — сразу необходимо обратится к витреоретинальному хирургу.

3. Нужна ли комбинированная операция при отслойке сетчатки и хрусталика (факоэмульсификация катаракты)?

В случае наличия помутнений хрусталика – факоэмульсификация катаракты (ФЭК) необходима, так как проведение хирургического лечения отслойки сетчатки при наличии катаракты невозможно из-за отсутствия достаточной визуализации сетчатки во время операции. При наличие прозрачного собственного хрусталика, проведение ФЭК является выбором пациента. Однако наличие собственного хрусталика во время операции затрудняет обеспечение доступа к самым крайним отделам сетчатки, где наиболее часто локализуются разрывы. Кроме того, после хирургического лечения отслойки сетчатки, вещество хрусталика мутнеет в течение нескольких месяцев (в среднем от 3 до 6). Это связанно с изменением обменных процессов, которые ускоряются в жидкости, которой глаз заполняется после удаления стекловидного тела, а также под действием тампонады силиконовым маслом и газом.

4. Может ли случится отслойка сетчатки снова?

Рецидивы отслойки сетчатки после хирургического лечения, по разным данным составляют от 4 до 30% и зависит от давности отслойки и выраженности ПВР (пролиферативной витреоретинопатии). ПВР — это образование пролиферативных мембран на поверхности сетчатки, которые сокращаясь, приводят к открытию первичного разрыва, либо формированию нового из-за чего возникает рецидив отслойки сетчатки.

5. После операции зрение не как раньше и отмечаются искажения прямых линий. Операция прошла неудачно?

К сожалению, если отслойка сетчатки затрагивает макулярную зону, длительное отсутствие контакта фоторецепторов с пигментным эпителием влияет на их функционирование и зрение не восстанавливается до прежнего уровня и могут отмечаться метаморфопсии – искажения прямых линий. Также в 40% случаев после отслойки сетчатки может развиваться эпимакулярный фиброз, который может вносить вклад в последующее снижение зрения и усиление искажений. Поэтому очень важно наблюдаться у офтальмолога после операции.

Видеоотзывы