Лечение близорукости

Определение

Близорукость – нарушение рефракции, при котором главный фокус оптической системы располагается впереди сетчатки вследствие чрезмерной преломляющей силы оптических сред глаза и удлинения переднезадней оси глазного яблока.

Расположение фокуса при нормальном зрении и близорукости

Симптомы

Плохое зрение вдаль

• быстрая утомляемость, головная боль при зрительной работе вблизи
• раздвоение и/или размытие очертаний объектов
• двоение изображения
• ореолы вокруг источников света в темное время суток.

Расположение фокуса при нормальном зрении и близорукости

Причины

Наибольшую доказательную базу с точки зрения проведённых исследований имеет теория формирования миопии Эдуарда Сергеевича Аветисова. Автор выделил три основных фактора:

1. Зрительная работа на близком расстоянии. Ослабленная аккомодация приводит к быстрому зрительному утомлению при чтении, письме, работе с планшетом или ноутбуком. Глаз идентифицирует непосильное напряжение при зрительной нагрузке вблизи и удлиняет свой переднезадний размер, чтобы избавить цилиарную мышцу от трудной деятельности.
2. Наследственная предрасположенность. Риск развития миопии выше при наличии это заболевания у кровных родственников.
3. Ослабленная склера. Эпизоды флюктуации внутриглазного давления при движениях головы и тела оказывают воздействие на заднюю стенку глаза. Задний полюс становится наиболее выпуклым и триггерами миопии начинают выступать биофизические процессы.

Классификация

Степени миопии:

• Низкая степень до 3,0 дптр
• Средняя степень от 3,25 дптр до 6,0 дптр.
• Высокая степень более 6,0 дптр.

Клинические формы близорукости:

• Врожденная.
• Рано приобретенная (в дошкольном возрасте).
• Приобретенная в школьном возрасте.
• Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

Классификация миопии по разнице рефракций двух глаз:

• Изометропическая.
• Анизометропическая.

Классификация миопии по наличию астигматизма:

• Без астигматизма.
• С астигматизмом.

Близорукость по течению:

• Стационарная.
• Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год).
• Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год).

Формы миопии:

• Неосложненная.
• Осложненная.

В связи с удлинением глаза в переднезаднем направлении происходит растяжение его оболочек – формируется дистрофия сетчатки и атрофия хориоидеи. Признаки таких изменений диагностирует специалист при осмотре глазного дна и подтверждает с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).

Диагностика

ФГБНУ «НИИ глазных болезней» располагает современным, высокоточным оборудованием, позволяющим определить все характеристики миопии. Средства коррекции миопии подбираются индивидуально по результатам обследования с учетом переносимости, характера деятельности и образа жизни.

Рекомендуемые обследования:

Авторефрактометрия и кератометрия.

Метод объективно определяет преломляющую силу и кривизну роговицы. Исследование проводят с узким зрачком и в условиях циклоплегии (после закапывания капель, расширяющих зрачок).

По показаниям аторефрактометра специалист определяет степень миопии, осуществляет наблюдение в динамике, устанавливает межзрачковое расстояние.

По показаниям кератометрии дополнительно определяется наличие роговичного или хрусталикового астигматизма. Кератометрия важна при подборе контактных линз и планировании лазерной коррекции зрения.

Визометрия

Проверка остроты зрения (визометрия) позволяет определить степень миопии, сопутствующий астигматизм, степень амблиопии и остроту зрения с помощью набора пробных линз, спрогнозировать предварительный рецепт на очки или контактные линзы.

Измерение переднезадней оси глаза

Оптический Биометр IOL Master (Германия) бесконтактно и точно определяет:

• значение переднезадней оси глаза
• глубину передней камеры
• радиус, диаметр, кривизну роговицы
• величину ИОЛ для имплантации при факоэмульсификации катаракты.

Обследование на Биометре IOL Master проводится поочередно для каждого глаза и занимает 10 минут. Необходимо смотреть на метку. Не требует специальной подготовки.

Полученные данные биометра позволяют специалисту диагностировать:

• истинную миопию
• прогрессирующую миопию
• спазм аккомодации
• катаракту
• состояние после рефракционной хирургии.

Измерение внутриглазного давления

По многочисленным научным зарубежным и отечественным публикациям при осложненной близорукости высокой степени выявляется повышенное внутриглазное давление. Снижается отток внутриглазной жидкости через дренажную систему в связи с замедлением кровотока в венозной системе глаза.

Высокое внутриглазное давление (офтальмотонус) оказывает необратимое губительное действие на волокна зрительного нерва. Периферическое поле зрения сужается. Пациент чувствует ухудшения обзора при гибели более 50% волокон зрительного нерва.

Для выявления повышенного офтальмотонуса при миопии высокой степени используется Тонометр iCare (Финляндия).

Такой прибор измеряет внутриглазное давление при фиксировании скорости отскока наконечника от роговицы.

Внутриглазное давление измеряется за несколько секунд, безболезненно, полученные показатели точны.

Тонометр iCare

Миопия высокой степени может сочетаться с астигматизмом и тонкой роговицей. В таком случает показатели пневмотономерии занижаются из-за уменьшения толщины оптической зоны роговицы вследствие снижения роговичного гистерезиса. Тогда оптимальным методом контроля ВГД является бесконтактный пневмоанализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA, США).

Данный прибор позволяет определить роговично-компенсированное внутриглазное давление.

Офтальмоскопия с высокодиоптрийной асферической линзой

Осмотр глазного дна с широким зрачком проводится специалистом при близорукости любой степени. С увеличением переднезадней оси глаза происходит истончение сетчатки на периферии.

Периферические хориоретинальные дегенерации – дегенеративные процессы сетчатки, вовлекающие сосудистую оболочку и/или стекловидное тело. В некоторых случаях такие изменения являются риском отслойки сетчатки и требуют лазерного лечения.

Периферическая дегенерация сетчатки по типу «след улитки»

Компьютерная видеокератотопография

При планировании лазерной коррекции зрения при миопии проводится кератотопография обоих глаз.

Анализатор переднего отрезка глаза Galilei G6 (Швейцария) – современный прибор для топографии передней и задней поверхности роговицы и определения ее толщины.

Обследование занимает несколько секунд. Проецирование колец Пласидо на роговицу отображает данные топографии, Шаймпфлюг-камера определяет толщину роговицы и формирует 3D – модели роговицы.

Лечение

Коррекция близорукости с помощью линз и очков

Близорукость корригируется очками или контактными линзами.

Взрослым пациентам с миопией очки подбираются при жалобах на плохое зрение вдаль, нечеткое зрение при вождении автомобиля, на утомляемость при работе с персональным компьютером.

Задача отрицательных очковых линз – перемещение оптического фокуса на сетчатку. Так формируется четкое зрение.

Цель ношения очков при миопии – максимально хорошее и четкое зрение вдаль и на среднее расстояние, качественное восприятие окружающего мира.

При подборе очков специалист учитывает:

• Остроту зрения без коррекции.
• Остроту зрения с коррекцией каждого глаза и бинокулярно.
• Характер бинокулярного зрения.
• Степень миопии.
• Наличие разницы в диоптриях между глазами.
• Наличие астигматизма.
• Межзрачковое расстояние.
• Индивидуальную переносимость очковой коррекции.
• Образ жизни пациента.

Очки – простой и безопасный метод коррекции близорукости. Его недостатки – запотевание оптического стекла при смене температуры и неудобство использования при активных занятиях спортом – компенсируют мягкие контактные линзы.

Мягкая контактная линза

Специалисты ФГБНУ «НИИ глазных болезней» работают со всеми известными марками мягких контактных линз.

Профессиональный подбор МКЛ проводится в течение одного дня.

В течение консультации офтальмолога осуществляется:

• обследование и выбор МКЛ по индивидуальным параметрам роговицы: кривизны и диаметра
• обучение навыкам надевания, снятия мягкой контактной линзы
• проверка зрения в МКЛ монокулярно и бинокулярно
• объяснение правил ухода за оптическим изделием
• оценка оптических функций МКЛ
• подтверждение безопасного нахождения МКЛ на роговице
• выдача рекомендаций по наблюдению у офтальмолога и срокам применения МКЛ

Классификация мягких контактных линз:

По срокам замены:

• однодневные
• двухнедельные
• месячные
• квартальные
• традиционные (6 месяцев)

По режиму ношения:

• дневной до 12-14 часов
• гибкий с ношением МКЛ не 2 часов в ночное время
• пролонгированный с использованием 6 суток подряд
• непрерывный с возможностью ношения МКЛ один месяц

По составу:

• гидрогелиевые с высоким показателем влагосодержания
• силикон
• гидрогелиевые с высоким показателем кислородсодержания

Лазерная коррекция близорукости

Выбор метода хирургического лечения миопии индивидуален. Он основывается на данных специального офтальмологического обследования и возможностях современных лазеров.

В отделе патологии оптических сред глаза в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в рамках договора о научном сотрудничестве с «Центром восстановления зрения» применяются все известные в мире методы эксимерлазерной коррекции зрения на лазерных установках последнего поколения. После детального обследования пациента, исходя из индивидуальных особенностей строения глаза, производится обоснованный выбор оптимального метода коррекции (ЛАЗИК, Супер-ЛАЗИК, ЛАЗЕК, Фемто-Супер-ЛАЗИК).

Наиболее популярной на сегодняшний день методикой коррекции зрения является Фемто-Супер-ЛАЗИК, которая включает в себя последние достижения в области кераторефракционной хирургии.

Формирование лоскута роговицы: технология Фемто-Супер- ЛАЗИК – с помощью фемтосекундного лазера, технология ЛАЗИК – с помощью алмазного ножа.

Это полностью лазерная хирургия – на первом этапе операции лазерный луч фемтосекундного лазера заменяет хирургический нож (в отличие от операций предыдущего поколения) и формирует поверхностный слой роговицы (так называемый «флэп»), а на втором этапе – новейший эксимерный лазер испаряет ткань роговицы по индивидуальному алгоритму. В конце операции сформированный «флэп» укладывают на прежнее место.

Благодаря биологическим свойствам ткани, наложение швов не требуется.  При этом алгоритм абляции или лазерной «шлифовки» роговицы осуществляется на основе данных аберрометрии, т.е. анализа искажения волнового фронта, отраженного от сетчатки глаза. Такая информация позволяет учесть все погрешности оптической системы глаза и, таким образом, улучшить качество зрения, уменьшив риск возникновения таких побочных эффектов как ухудшение сумеречного зрения и появления ореолов вокруг источников света в темноте.

Подготовка к Фемто-Супер-ЛАЗИК

Процедура лазерной коррекции зрения совершенно безболезненна и проводится в условиях местной анестезией. Процесс работы лазера длится от 10 до 90 секунд в зависимости от степени и сложности рефракционного дефекта. В ходе процедуры пациент не испытывает боли или какого-либо неудобства.

Методики лазерной коррекции зрения применяют для коррекции близорукости до 12,0 дптр, дальнозоркости до 6,0 дптр и астигматизма до 5,5 дптр.

Факичные интраокулярные линзы

В случаях, когда выполнение эксимерлазерной коррекции зрения невозможно в силу различных, выявляемых в процессе детального предоперационного обследования причин, может быть рекомендована интраокулярная коррекция.

Факичная интраокулярная линза имплантируется между радужкой и собственным хрусталиком, такая операция сохраняет аккомодацию и является обратимой – линзу можно эксплантировать при необходимости.

Показания:

• Миопия высокой степени от 8,0 дптр до 20,0 дптр.
• Тонкая роговица.
• Астигматизм высокой степени.
• Сочетание астигматизма и миопии высокой степени.

Имплантация факичных линз рекомендована до 40 лет, после этого возраста в связи с появлением возрастных изменений аккомодации целесообразно проведение ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика с рефракционной целью и имплантации ИОЛ.

Факичная интраокулярная линза

Удаление хрусталика с рефракционной целью

При миопии больше 10 дптр у пациентов старше 40 лет методом выбора хирургического лечения является удаление прозрачного или измененного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.

Хрусталик удаляют методом факоэмульсификации. Такой метод бесшовный, операция длиться не более 20 минут, восстановление происходит в течение двух недель. Интраокулярную линзу помещают в капсульный мешок, где она выполняет оптические функции, обусловливающие хорошее зрение вдаль, тогда для работы вблизи понадобится очковая коррекция или хорошее зрение вблизи и на среднее расстояние, а для вождения автомобиля необходимы очки.

Показания к такой операции строго индивидуальны, и решение о необходимости ее применения осуществляется по итогам обследования и беседы с врачом.

Интраокулярная линза