Медикаментозное и хирургическое лечения заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза на основе современных методов диагностики

Заболевания роговицы
Технология: терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний роговицы.

Многолетний опыт позволил сотрудникам отдела патологии оптических сред разработать эффективный комплексный подход к диагностике и коррекции заболеваний роговицы, базирующийся на современных технологиях исследования, терапевтических и хирургических методах лечения.

Роговой оболочкой, или роговицей, называют переднюю выпуклую прозрачную часть соединительнотканной оболочки глаза (10-12 мм в диаметре), обеспечивающую пропускание и преломление света. Поэтому любые заболевания, вызывающие помутнение роговицы в центральной зоне, а также нарушающие ее форму, существенно снижают зрение. Заболевания роговицы встречаются у 25% пациентов, обращающихся к офтальмологу.

Основные симптомы заболеваний роговицы

Поражения поверхностных слоев роговицы сопровождаются: светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом («сжатием» век), ощущением инородного тела и болью в глазу. Если патологический процесс локализуется в глубине роговицы, эти симптомы могут быть слабыми или отсутствовать. Нарушение зрения отмечается при поражениях, захватывающих центр роговицы. Возможны также двоение, ореол вокруг источника света, ощущение “тумана”. Степень снижения зрения может варьировать от незначительной до утраты предметного зрения.

Покраснение глаза может быть как равномерным, так и в виде “ кольца” окружающего роговицу. Видимые изменения роговицы могут быть в виде – опалесценции или очагов помутнения разной интенсивности. Если такой очаг имеет желтоватый цвет – он обусловлен гнойной инфекцией! При этом возможно отделяемое из глаза – слизистое или гнойное.

Медикаментозная терапия заболеваний роговицы

Антибактериальные препараты (антибиотики , антисептики) назначают при гнойных воспалениях роговицы (кератитах) в виде глазных капель, мазей, периокулярных инъекций. В отдельных случаях – внутрь, а также в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.Противовирусные средства – антигерпетические химиопрепараты (ацикловир, валацикловир) – местно или внутрь при герпетическом кератите и герпетической рецидивирующей эрозии роговицы. Интерферон и индукторы интерферона (офтальмоферон, актипол) – в виде капель. Эта группа может также использоваться и при аденовирусном кератоконъюнктивите. Для предотвращения рецидивирования герпетического кератита в межрецидивном периоде выполняются внутрикожные инъекции противогерпетической вакцины (витагерпавак)
Противогрибковые препараты (амфотерицин B, флуконазол) назначают при грибковых кератитах. Флуконазол также используется при акантамебном кератите.

Местное применение кортикостероидов (в виде мазей, глазных капель, периокулярных инъекций) подавляет воспалительные процессы, препятствуют формированию помутнений роговицы. Их применение допускается при отсутствии гнойного процесса и дефектов эпителия роговицы.

Противоотечные средства (раствор сульфацила-натрия, раствор глюкозы, окусалин) применяют при отеке роговицы различной природы.

Антиоксиданты (например, эмоксипин) назначают для борьбы с развитием новообразованных сосудов и помутнений роговицы после перенесенного кератита. Также они используются для стимуляции слезопродукции и нормализации состава слезы (при синдроме сухого глаза).

Препараты, улучшающие трофику роговицы (слезозаменители – тауфон, корнерегель, натуральная слеза), способствуют процессам заживления роговицы, восстановления эпителия после перенесенных язв роговицы и используются при нейротрофическом и нейропаралитическом кератитах (обусловленных нарушением чувствительности роговицы и отсутствием смыкания век). Слезозаменители препятствуют развитию синдрома сухого глаза, являющегося частым последствием заболеваний и операций на роговице.

Назначение лечебных контактных линз необходимо для восстановления поверхностных слоев роговицы после глазных операций, при рецидивирующих и незаживающих эрозиях роговицы, а также профилактики болевого синдрома при тяжелых формах отека роговицы.

Собственная плазма пациента является мощным лечебным средством, поскольку содержит комплекс питательных веществ и факторов роста, необходимых для восстановления роговицы, а также антитела и комплемент, необходимые для защиты тканей роговицы от инфекции.. Используется в виде капель и периокулярного введения при лечении длительно незаживающих эрозий и язв роговицы (особенно при нейротрофическом и нейропаралитическом кератитах), а также в составе комплексного лечения тяжелых инфекционных кератитов.

В тех случаях, когда терапевтические методы являются неэффективными или исход заболевания приводит к стойкому нарушению прозрачности роговицы применяется хирургическое лечение, основным видом которого является кератопластика или пересадка донорской роговицы. Кератопластика – операция, направленная на восстановление анатомических структур и функций роговицы при различных изменениях (рубцы, помутнения, врожденные и приобретенные дистрофии). Суть операции заключается в трансплантации функционально здоровой донорской ткани взамен больной.

Современные технологии кератопластики направлены на избирательное замещение пораженных участков роговицы. Роговица имеет слоистое строение и представлена пятью слоями: эпителий, боуменова мембрана, строма роговицы, десцеметова оболочка, эндотелий роговицы. Вид хирургическоего лечения во многом определяется вовлеченностью этих слоев в патологический процесс.

Заболевания роговицы многогранны и могут поражать как отдельные слои роговицы, так и всю её целиком. Исходя из этого, в отделе патологии оптических сред глаза решение о необходимости и конкретной технологии операции принимается после тщательного дооперационного обследования и учета индивидуальных особенностей заболевания. При тотальном поражении всех слоев роговицы применяется сквозная кератопластика, а при изолированных изменениях – послойная.

При сквозной операции происходит замена всех слоев роговицы, это один из самых распространённых видов кератопластики, такой подход обеспечивает хорошие функциональные результаты, однако является наиболее травматичным вмешательством. При передних послойных операциях возможна замена роговичной ткани вплоть до десцеметовой мембраны, а при задних — выполняется пересадка слоя стромы с десцеметовой мембраной или десцеметова мембрана в чистом виде. Селективные операции являются малоинвазивными вмешательствами, которые обеспечивают наиболее быструю реабилитацию пациентов.
Успешность кератопластики зависит от многих факторов, важное значение имеет своевременное выявление заболевания в условиях лечебного учреждения, располагающего современными возможностями диагностики, терапевтического и хирургического лечения патологии роговицы. Пациенту важно понимать, что любое заболевание роговицы при несвоевременно начатом лечении имеет тенденцию к прогрессированию, в связи с чем в патологический процесс могут вовлекаться все большее количество тканей, что существенно снижает потенциальную эффективность лечения.

Результаты кератопластики во многом зависят от качества донорского материала. На базе НИИ глазных болезней действует современный глазной банк. Поступающий донорский материал после первичной экспертизы подвергается комплексу лабораторных тестов на пригодность применения в хирургической практике. Отобранный в соответствии с жесткими требованиями материал консервируется. Строгая система контроля гарантирует высокое качество используемого для кератопластики донорского материала.

Время и травматичность оперативного вмешательства также способно оказывать влияние на конечную эффективность. Институт является единственным в России, где выполняются операции по трансплантации десцеметовой мембраны, прошедшей предварительную консервацию в глазном банке. Разработанная сотрудниками отдела патологии оптических сред глаза технология (патент (19) RU (11) 2 768 166 (13) С1) позволяет свести время операции к минимуму и выполнять её в среднем за 20 минут.

Операции проводят высококлассные хирурги отдела патологии оптических сред глаза с использованием самого современного оборудования в условиях квалифицированного анестезиологического пособия.

Специалисты, занимающиеся патологией роговицы:
Воронин Г.В., Осипян Г.А., Маложен С.А., Бубнова И.А., Юсеф С., Каспарова Е.А., Сурнина З.В., Марченко Н.Р., Андреев А.Ю., Суханова Е.В., Нарбут М.Н., Кобзева А.В., Митичкина Т.С., Аверич В.В., Зайцев А.В., Фисенко Н.В., Будникова Е.А., Макарова М.А., Крахмалёва Д.А., Патеюк Л.С., Храйстин Х.

Рефракционные нарушения глаза
Технология: диагностика и методы коррекции рефракционных нарушений глаза.

Рефракция глаза определяется положением главного фокуса его оптической системы относительно сетчатки и зависит от размеров и общей преломляющей способности глаза. При соразмерной или эмметропической рефракции главный фокус совпадает с сетчаткой. Такой глаз способен отчетливо видеть окружающие предметы.

Аномалии рефракции глаза или аметропии – нарушения соразмерности оптической системы глаза, как правило, формируются в детском возрасте или могут возникать вследствие перенесенных травм, заболеваний.

Различают следующие виды аномалии рефракции:

• Близорукость, или миопия (условно сильная рефракция) – фокусировка лучей и формирование изображения происходит впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением переднезадней оси глазного яблока.

• Дальнозоркость, или гиперметропия (условно слабая рефракция) – фокусировка лучей и формирование изображения происходит позади сетчатки. Обусловлена либо слабой преломляющей силой оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока.

• Астигматизм — различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлена особенностями строения роговицы или хрусталика либо изменением их формы вследствие каких-либо заболеваний, травм.

• Пресбиопия («старческая дальнозоркость») – аномалия рефракции глаза, при которой человеку сложно работать на близком расстоянии (трудности при чтении текста, работы с мелкими предметами). Данное нарушение обусловлено возрастными изменениями аппарата аккомодации, который обеспечивает возможность различения предметов, расположенных на различном расстоянии от глаза.

Причины развития аметропий

Наследственная предрасположенность: миопия, гиперметропия и астигматизм, зачастую, могут передаваться по наследству, что требует более тщательной диагностики данных аномалий рефракции в детском возрасте.

Т.н. индуцированные аметропии формируются в результате травмы, инфекционных или бактериальных заболеваний роговой оболочки, приводящие к изменению ее прозрачности и формы.

Симптомы аметропий

При миопии (близорукости) пациенты предъявляют жалобы на нечеткость далеко расположенных предметов. Вблизи, как правило, такие пациенты видят хорошо.

Пациенты с гиперметропией (дальнозоркостью) отмечают, что зрение ухудшается только при чтении, работе за компьютером или использовании смартфона. Рассматривание предметов, расположенных вдали, не сопровождается зрительной дискомфортом. При этом могут возникать т.н. астенопические жалобы: повышенная утомляемость глаз, частые головные боли после длительной работы на ближнем и среднем расстоянии. При гиперметропии слабой степени механизмы аккомодации обеспечивают хорошее зрение как вдаль, так и вблизи, однако, при длительной зрительной нагрузке наблюдается довольно быстрая утомляемость глаз. Высокая степень дальнозоркости проявляется значимым снижением зрения вне зависимости от расстояния до рассматриваемого объекта.

При астигматизме, помимо снижения остроты зрения, пациенты могут предъявлять жалобы на искажение изображения.
Ухудшение остроты зрения с возрастом свидетельствует о развитии возрастных изменений — пресбиопии.

Диагностика аметропий

В процессе диагностики и мониторинга рефракционных нарушений в отделе патологии оптических сред глаза используется уникальный современный комплекс, включающий все современные методы исследования. Диагностика аномалий рефракции базируется на результатах стандартных и специальных методов исследования методов исследования:

• Авторефкератометрия – современный компьютерный метод объективного исследования клинической рефракции глаза и рефракции роговицы. Процедура проводится быстро и неинвазивно. Результат выдается прибором в виде распечатки.

• Визометрия – исследование остроты зрения с помощью проектора знаков и пробного набора стекол (собирающих при гиперметропии, рассеивающих при миопии и цилиндрических при астигматизме).

• Биомикроскопии глаза. Исследование состояния оптических сред глаза с помощью щелевой лампы. Наличие помутнений или других изменений роговицы и хрусталика могут быть причиной возникновения аметропий.

• Офтальмоскопии в условии медикаментозного расширения зрачка. При миопии в центральных или периферических отделах сетчатки могут выявляться дегенеративно-дистрофические изменения, за которыми необходимо наблюдение, и, в ряде случаев, проведение лазерных лечебных мероприятий.

• Компьютерная кератотопография позволяет детально исследовать рефракцию роговицы по всей ее поверхности. Исследование рекомендовано проводить всем пациентам с астигматизмом для исключения потенциальных заболеваний роговицы (например, кератоконуса).

• Оптическая когерентная томография – послойное сканирование роговицы с целью выявления нарушений ее толщины, структуры, помутнений и рубцовых изменений.

• Измерение переднезадней оси глаза – ультразвуковое или лазерное определение размеров глаза, рекомендуется в качестве одного из основных методов контроля прогрессирования миопии.

• Аберрометрия – специальный метод диагностики микродефектов (аберраций) оптических сред глаза. В клинической практике используется перед лазерной коррекцией зрения или в процессе подбора контактных линз максимально возможной остроты зрения.

Коррекция аметропий

Современные методы коррекции аметропий разделяют на традиционные (очковые и контактные линзы) и хирургические.

Очковая и контактная коррекция аметропий

Как правило на первом этапе коррекции аметропий используют современные очковые линзы (одно- и бифокальные, прогрессивные, с «поддержкой» аккомодации). Прогрессивные линзы – современный способ очковой коррекции пресбиопии. Они предназначены для зрения на различных расстояниях. В верхней части линзы находится зона для зрения вдаль, в нижней – для зрения вблизи.  Верхняя и нижняя зоны соединены т.н. «коридором прогрессии», который обеспечивает хорошее зрение на средних расстояниях.

Если пациент ведет активный образ жизни и требования к качеству зрения высокие, то альтернативой очкам может послужить контактная коррекция. В настоящее время существует довольно большой арсенал контактных линз – от стандартных мягких до индивидуальных жестких линз, способных корректировать зрение даже в самых сложных случаях.
В отделе возможен подбор всех современных, серийно выпускаемых и сертифицированных в России типов мягких контактных линз, при подборе которых и дальнейшем мониторинге используются комплекс перечисленных выше методов исследования. Помимо этого, накоплен уникальный опыт подбора жестких контактных линз сложных конструкций по индивидуальным параметрам, определяемым врачом в процессе комплексного исследования состояния роговицы.

На сегодняшний день, перспективным направлением в контактной коррекции являются склеральные линзы. Опорная часть таких линз располагается не на роговице, а на склере, за счет чего достигается высокий корригирующий эффект при различных индуцированных нарушениях рефракции, связанных с роговицей (например, при кератоконусе, состояниях после хирургических вмешательств и кераторефракционных операций).

Хирургическая коррекция аметропий

В выборе метода и проведении хирургической коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма применяется индивидуальный подход, основанный на современном алгоритме диагностики и высокотехнологичных методах хирургического лечения.
В отделе патологии оптических сред глаза в рамках договора о научном сотрудничестве с «Центром восстановления зрения» применяются все известные в мире методы эксимерлазерной коррекции зрения на лазерных установках последнего поколения. После детального обследования пациента, исходя из индивидуальных особенностей строения глаза, производится обоснованный выбор оптимального метода коррекции (ЛАСИК, СуперЛАСИК, ЛАЗЕК, ФемтоСуперЛазик).

Наиболее популярной на сегодняшний день методикой коррекции зрения является ФемтоСуперЛазик, которая включает в себя последние достижения в области кераторефракционной хирургии. Это полностью лазерная хирургия – на первом этапе операции лазерный луч фемтосекундного лазера заменяет хирургический нож (в отличие от операций предыдущего поколения) и формирует поверхностный слой роговицы (так называемый флэп), а на втором этапе – новейший эксимерный лазер испаряет ткань роговицы по индивидуальному алгоритму. В конце операции сформированный флэп укладывают на прежнее место. Благодаря биологическим свойствам ткани, наложение швов не требуется. При этом алгоритм абляции или лазерной «шлифовки» роговицы осуществляется на основе данных аберрометрии, т.е. анализа искажения волнового фронта, отраженного от сетчатки глаза. Такая информация позволяет учесть все погрешности оптической системы глаза и, таким образом, улучшить качество зрения, уменьшив риск возникновения таких побочных эффектов как ухудшение сумеречного зрения и появления ореолов вокруг источников света в темноте. Процедура лазерной коррекции зрения совершенно безболезненна и проводится в условиях местной анестезией. Процесс работы лазера длится от 10 до 90 секунд в зависимости от степени и сложности рефракционного дефекта. В ходе процедуры пациент не испытывает боли или какого-либо неудобства.

Методики лазерной коррекции зрения применяют для коррекции близорукости до 12,0, дальнозоркости до 6,0 и астигматизма до 5,0-6,0 диоптрий.

В случаях, когда выполнение эксимерлазерной коррекции зрения невозможно в силу различных, выявляемых в процесс детального предоперационного обследования причин, может быть рекомендована интраокулярная коррекция, которая предполагает либо имплантацию дополнительной (так называемой факичной) интраокулярной линзы, либо удаление прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. В первом случае интраокулярную линзу устанавливают в области зрачка в пространство между радужкой и естественным хрусталиком, а во втором – в капсулу удаленного хрусталика. Показания к таким операциям строго индивидуальны, и решение о необходимости их применения осуществляется по итогам детального обследования и подробной беседы с пациентом.

Прогноз и профилактика аметропий

Прогноз при данной патологии зачастую благоприятный. Своевременная коррекция рефракционных нарушений, соблюдение гигиены труда и ежегодные профилактические осмотры позволяют предотвратить прогрессирование аметропий. Для предупреждения утомляемости глаз необходимо проводить зрительную гимнастику, делать перерывы при работе за компьютером и чтении книг, следить за освещением.

Отдел патологии оптических сред глаза – специализированное подразделение ФГБНУ «НИИ глазных болезней», основными научными направлениями которого являются разработка и внедрение в клиническую практику методов диагностики, коррекции и лечения различных дефектов оптической системы глаза. Руководит отделом академик Российской Академии наук, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Э. Аветисов.

В отделе разработан дифференцированный подход к выбору методов коррекции врожденных аметропий (близорукости, дальнозоркости, астигматизма), а также рефракционных нарушений, связанных с нарушением регулярности поверхности роговицы (кератоконус, последствия травм и хирургических вмешательств). Выбор тактики лечебно-реабилитационных мероприятий базируется на четком выделении преимуществ существующих методов коррекции (очковых и контактных линз, а также хирургических вмешательств) на основе результатов многолетних сравнительных исследований.

Ежегодно сотрудниками отдела проводится более 10 000 консультаций и исследований, осуществляется подбор различных типов контактных линз более 1 000 пациентам (в том числе более 500 контактных линз индивидуального дизайна) и более 1 500 различных хирургических вмешательств для коррекции рефракционных нарушений.

Сотрудники отдела – авторы многочисленных научных публикаций в ведущих отечественных и зарубежных журналах, патентов на изобретения, соавторы руководств по офтальмологии и учебников. Кроме этого, научная деятельность отдела находит отражение в подготовке и проведении наиболее представительного ежегодного тематического форума с международным участием в нашей стране – симпозиума с международным участием «Осенние рефракционные чтения».

Специалисты, занимающиеся рефракционными нарушениями глаза:
Воронин Г.В., Осипян Г.А., Маложен С.А., Бубнова И.А., Юсеф С., Каспарова Е.А., Митичкина Т.С., Аверич В.В., Сурнина З.В., Марченко Н.Р., Андреев А.Ю., Суханова Е.В., Нарбут М.Н., Кобзева А.В., Зайцев А.В., Фисенко Н.В., Будникова Е.А., Макарова М.А., Крахмалёва Д.А., Патеюк Л.С., Храйстин Х.

Кератоконус: клиника, диагностика и лечение.
Общие сведения о кератоконусе

Кератоконус – невоспалительное дегенеративное заболевание, при котором происходят уменьшение толщины, изменение формы (условно сопоставимое с конусом) и преломляющей силы (усиление и нарушения сферичности) роговицы. Заболевание, как правило, возникает в молодом возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. Условно в течении заболевания можно выделить следующие стадии:

1. дегенеративные изменения роговицы;

2. микродефекты формы и регулярности передней поверхности и толщины роговицы;

3. прогрессирующие изменения формы роговицы, сопровождающиеся усилением рефракции, нарушением ее регулярности и уменьшением толщины;

4. вторичное истончение роговицы и «выпячивание» (протрузия) роговицы вершины кератоконуса

К клиническим особенностям начальных этапов кератоконуса следует отнести отсутствие выявляемых стандартными методами диагностики изменений роговицы, а основным симптомом заболевания являются обусловленные микродефектами поверхности роговицы изменения ее оптических свойств (появление или усиление миопии, а также неправильный или иррегулярный астигматизм). Последнее обстоятельство требует проведения дифференциальной диагностики кератоконуса для выявления отличий от «обычной» миопии, сочетающейся с астигматизмом, что особенно важно при планировании лазерных методов коррекции миопии. Проведение лазерной коррекции миопии, предполагающей уменьшение толщины роговицы, может быть причиной прогрессирования недиагностированного кератоконуса.

К так называемым настораживающим клиническим признакам кератоконуса следует отнести «позднее» (в возрастной период старше 15 лет) появление миопии и астигматизма. При этом может иметь место снижение максимальной остроты зрения при коррекции с помощью очковых линз и ее повышение при применении отверстия (диафрагмы) диаметром 1,5-2,0. Типичные признаки раннего кератоконуса выявляют на основе специальных методов оценки толщины и преломляющих свойств роговицы.

В НИИ глазных болезней впервые в офтальмологической практике разработан системный подход, включающий последовательное применение современных методов ранней диагностики и лечебных мероприятий. Результаты базируются на многолетних наблюдениях за более чем 1000 пациентов с данным заболеванием. Комплексное лечение кератоконуса включает оптическую коррекцию, профилактику прогрессирования и хирургические вмешательства.

Ранняя диагностика кератоконуса

Ранняя диагностика кератоконуса базируется на детальном исследовании оптической силы и толщины роговицы по всей ее поверхности. Такую возможность обеспечивает комплекс современных технологий, основанный на физических принципах Плацидо и Шеймпфлюга. Специально разработанное программное обеспечение позволяет получить ряд специальных показателей и объективно оценить изменения роговицы, предшествующие клиническим проявлениям кератоконуса. Обследование занимает не более 30 минут и фиксируется в виде специальных карт, которые в дальнейшем используются для динамического наблюдения пациента.

Оптическая коррекция кератоконуса

В начальных стадиях заболевания основным симптомом является снижение зрения в результате формирования миопии и астигматизма. Исходя из этого, зрительная реабилитация связана с применением различных видов оптической коррекции. Методами выбора являются очковые и контактные линзы. При отсутствии выраженного иррегулярного астигматизма могут рекомендованы очки или мягкие контактные линзы специального дизайна. При увеличении астигматизма целесообразен переход на жесткие контактные линзы. В последнем случае оптимальным является подбор склеральных газопроницаемых линз последнего поколения. Высокое качество материала и конструкция этих линз с одной стороны способствует их хорошей переносимости, а с другой – при соблюдении режима ношения практически исключает возможность осложнений. Отдел располагает огромным опытом индивидуального подбора коррекции при кератоконусе в каждом конкретном случае с учетом особенностей изменения роговицы.

Профилактика прогрессирования кератоконуса

Для профилактики прогрессирования кератоконуса используется методика кросслинкинга роговицы, направленная на улучшения структуры роговицы за счет формирования поперечных связей между коллагеновыми волокнами. Вмешательство проводят в условиях местной анестезии. На первом этапе после удаления поверхностного (эпителиального) слоя роговицы ее орошают специальным раствором рибофлавина. На втором этапе роговицу облучают ультрафиолетовым светом. В результате происходит укрепление коллагенового «каркаса» роговицы, препятствующего дальнейшему прогрессированию кератоконуса. В других модификациях вмешательства поверхностный слой роговицы сохраняют или удаляют только на небольшом участке, соответствующем максимально выраженным изменениям.

Вопрос о целесообразности и методики проведения вмешательства решается на основе специально разработанного комплекса показателей состояния роговицы. Опыт, накопленный в НИИ глазных болезней (более 300 вмешательств) свидетельствует об эффективность кросслинкинга роговицы в плане стабилизации состояния роговицы при кератоконусе.

Хирургическое лечение кератоконуса

Показания к проведению хирургического лечению кератоконуса рассматриваются в развитых стадиях кератоконуса при выраженных изменениях структуры роговицы и неэффективности методов оптической коррекции. Современные тенденции совершенствования пересадки роговицы при кератоконусе характеризуются переходом от полного удаления роговицы (сквозная кератопластика) к избирательному (селективному) удалению измененных слоев роговицы или ее укреплению. Накопленный в НИИ глазных болезней уникальный опыт хирургии роговицы при кератоконусе (более 1000 операций) позволил сформировать оригинальный алгоритм, базирующийся на двух принципиальных подходах.
Разработанная сотрудниками института и не имеющая аналогов в мировой практике операция бандажной лечебно-оптической кератопластики основана на современных лазерных микроинвазивных технологиях. Суть операции заключается в имплантации донорского трансплантата в слои наиболее истонченного участка роговицы. Формирование трансплантата и расслоение роговицы осуществляют помощью фемтосекундного лазера с помощью специально разработанного программного обеспечния. Положительный эффект вмешательства заключается в повышении остроты зрения, стабилизации прогрессирования кератоконуса и улучшении качества жизни пациента.
Другой хирургический подход основан на максимальном удалении передних измененных слоев роговицы с последующим замещением донорским трансплантатом, что в отличие от традиционной сквозной кератопластики значительно снижает возможность операционных и послеоперационных осложнений.
Выбор хирургического пособия осуществляется на основе тщательного анализа состояния роговицы и результатов динамического наблюдения в каждом конкретном случае.
Следует отметить, что применяемые в отделе патологии оптических сред глаза современные методы диагностики и лечения позволяют выявить кератоконус в ранних стадиях и практически исключают возможность перехода заболевания в терминальную стадию.

Специалисты, занимающиеся лечением кератоконуса:
Бубнова И.А., Осипян Г.А., Каспарова Е.А., Митичкина Т.С., Аверич В.В., Храйстин Х., Кобзева А.В.

Отдел патологии роговицы — это высокотехнологичное научно-практическое подразделение института, обладающее возможностью проводить широчайший комплекс медикаментозного и хирургического лечения различных заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза на основе самых современных методов диагностики.
Заведующим отдела с момента его основания являлся профессор, академик РАЕН А.А. Каспаров. Под его руководством были сформированы основные направления научной и лечебной деятельности подразделения: разработка новых способов диагностики и комплексного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза; разработка и внедрение в клиническую практику инновационных технологий трансплантации роговицы.
Огромным вкладом профессора А.А. Каспарова в развитие мировой и отечественной офтальмологии являются его научные труды и практическая деятельность по изучению герпетических поражений глаз.
Под его руководством было разработано перспективное направление в лечении офтальмогерпеса, основанное на лечебном и профилактическом применении индукторов интерферона при вирусной патологии переднего отдела глаза. Лучший из них Полудан (поли-А : поли-У) стал базисным лечебным средством в офтальмовирусологии и активно внедряется в общую медицину. Высокоэффективная методика лечения герпетических и аденовирусных поражений глаз индукторами интерферона доступна для больных и обладает значительными преимуществами перед другими противовирусными средствами, в том числе и зарубежными.
На базе отдела с 1975 по 1992 годы работал Всесоюзный консультативно-диагностический центр Минздрава СССР по лечению и профилактике Офтальмогерпеса.
В отделе патологии роговицы были разработаны методики диагностического и лечебно-профилактического использования отечественной высокоэффективной герпетической вакцины, ставшей основой надежной и недорогой противорецидивной терапии и важным средством диагностики герпетических поражений заднего отдела глаза — очаговой аллергической пробы.
Создана система микрохирургического и комбинированного лечения вирусных и гнойных язв роговицы, включающая раннее активное использование лекарственных средств и хирургических методик (диатермо- и лазеркоагуляция, щадящие бесшовные методы лечебно-оптической кератопластики, неперфорирующая миникератопластика, имплантация силиконовых капилляров-дренажей при сопутствующей глаукоме).
Разработана эффективная методика одномоментной полной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики при его тяжелых, ранее неоперабельных поражениях. При развитой буллезной кератопатии был внедрен в клиническую практику способ сквозной криокератопластики с криопексией ободка роговицы реципиента, что позволило уменьшить проницаемость этой зоны, препятствуя тем самым отеку трансплантата.
Предложены оригинальные методики эксимерлазерной фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) для лечения болящей буллезной кератопатии и раннего кератоконуса.

Специалисты нашего отдела занимаются диагностикой и лечением следующих заболеваний:
ОФТАЛЬМОГЕРПЕС— герпетический кератит, герпетический кератоиридоциклит, опоясывающий герпес I ветви тройничного нерва с поражением глаза.
КЕРАТИТЫ — герпетический, бактериальный, аденовирусный кератоконъюнктивит, грибковый, акантамебный, розацеа-кератит и инфекционно- аллергические кератиты.
ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ — герпетическая, бактериальная, трофическая, смешанной этиологии, иммунопатологические, в том числе язва Мурена.
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ, в том числе герпетической этиологии.
Дистрофические и дегенеративные заболевания роговицы, такие как
КЕРАТОКОНУС и ПТЕРИГИУМ
БУЛЛЕЗНАЯ КЕРАТОПАТИЯ (отек роговицы, развившийся вследствие эпителиально-эндотелиальной дистрофии Фукса или вторичного поражения эндотелиального слоя роговицы).
НЕЙРОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ, НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ.
ПОМУТНЕНИЯ, РУБЦЫ, НОВООБРАЗОВАННЫЕ СОСУДЫ.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА, РАЗВИВШАЯСЯ НА ГЛАЗАХ С ПОМУТНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ И ПОСЛЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ

Метод флюоресцирующих антител

В отделе с успехом используется оригинальный высокоэффективный способ диагностики инфекционных (герпетических и аденовирусных) поражений глаз методом флюоресцирующих антител (МФА), являющимся, на основании нашего многолетнего опыта, лучшей технологией ранней диагностики этих поражений. Технология малоинвазивна, является эскспресс- методом (результаты — через 1- 1.5 часа). При этом исследовании обнаруживаются как системные признаки активации герпесвирусной инфекции, так и локальные, может быть оценена морфологическая картина препарата. Метод рекомендуется пациентам с поражениями роговицы неясной этиологии, для контроля эффективности лечения, а также определения показаний к противогерпетической вакцинации.

Микроскопия эндотелия роговицы

Позволяет не только рассмотреть клетки эндотелия, но и определить их плотность, изменения размера и формы, а также сохранить изображение и данные анализа на компьютере, чтобы проводить сравнение изменений в динамике.

Микроскопия эндотелия роговицы

Позволяет не только рассмотреть клетки эндотелия, но и определить их плотность, изменения размера и формы, а также сохранить изображение и данные анализа на компьютере, чтобы проводить сравнение изменений в динамике.

Конфокальная микроскопия роговицы – современный неинвазивный метод, позволяющий провести прижизненную оценку функционального и морфологического состояния роговой оболочки на клеточном уровне в динамике. В комплексе диагностических мер метод может служить для ранней диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, определения тяжести патологического процесса, а также контроля эффективности и безопасности проводимого лечения.

Оптическая когерентная томография роговицы.

Кератотопография

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ВАКЦИНА

Ни один из известных методов лечения герпетических заболеваний переднего отдела глаза не обеспечивает профилактики рецидивов в отдаленные сроки. В нашем отделе успешно применяется противорецидивная терапия офтальмогерпеса, состоящая в курсовом комбинированном применении Полудана и отечественной убитой противогерпетической вакцины Витагерпавак, показавшая свою эффективность более чем у 90 % пациентов.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ (локальная экспресс-аутоцитокинотерапия-ЛЭАЦКТ)
Разработанный в нашем отделе уникальный метод Персонализированной Клеточной Терапии на основе Полудана высокоэффективен в лечении наиболее тяжелых эндотелиальных поражений роговицы. Запатентованный метод вошел в 100 лучших изобретений РФ.

НАРУЖНАЯ ЛЭАЦКТ – субконъюнктивальное введение и инстилляции смеси цельной аутологичной крови и раствора Полудана применяется при эпителиально-стромальных поражениях роговицы и конъюнктивы:
— упорные и часто рецидивирующие герпетические кератиты;
-осложненные аденовирусные кератоконъюнктивиты;
— замедленная эпителизация (эрозии) после фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК и ФТК)

ИНТРАКАМЕРАЛЬНАЯ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ – введение в переднюю камеру глаза аутологичных лейкоцитов, проинкубированных in vitro с добавлением Полудана. Этот вариант метода применяется при эндотелиально-стромальных поражениях роговицы, переднего отдела сосудистого тракта и повреждениях передней капсулы хрусталика:
— ранней послеоперационной буллезной кератопатии, развившейся в первые месяцы после операций факоэмульсификации и антиглаукоматозных операций. Персонализированная клеточная терапия является единственным патогенетически-ориентированным, нетрансплантационным безопасным методом лечения данной патологии в нашей стране.
— тяжелых форм герпетического кератоиридоциклита (дисковидный, интерстициальный), не поддающихся традиционной консервативной терапии;

МИКРОДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ЯЗВ И ИНФИЛЬТРАТОВ РОГОВИЦЫ
В лечении герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы наиболее успешной стратегией является ранний и активный микрохирургический подход.
-Микродиатермокоагуляция – высокоэффективный, малоинвазивный, ургентный, доступный метод лечения герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы.
-Микродиатермопластика состоит в механическом удалении предварительно подвергнутого микродиатермокоагуляци патологического очага оригинальным микроэлектродом. С помощью этой методики возможно лечение глубоких смешанных поражений роговицы (сочетание герпетической и бактериальной инфекции).
Микродиатермокоагуляция и микродиатермопластика, примененные вовремя, позволяют избежать проведения кератопластики у большинства больных с герпетическим кератитом и смешанных поражений роговицы, не поддающихся медикаментозной терапии.

Лазеркоагуляция инфильтратов и изъязвлений роговицы.
Вместо традиционно используемой аргонлазерной коагуляции язв роговицы в нашем отделе с лечебной целью используется полупроводниковый «зеленый» лазер (совместно с отделом лазерных методов лечения). Лазерокоагуляция также используются в комбинированном лечении неоваскуляризации роговицы, в том числе, с целью профилактики отторжения роговичного трансплантата.

Шлифовка Боуменовой мембраны роговицы алмазным бором при синдроме рецидивирующей эрозии роговицы является новым высокоэффективный методом хирургического лечения. Применяется в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. В отличие от фототерапевтической кератэктомии не ведет к изменению рефракции.

В отделении проводятся все виды современной кератопластики – сквозные, в том числе со сложным профилем, передние и задние (эндотелиальные) послойные, межслойные. Подразделение оснащено новейшим фемтосекундным лазером Intralase (AMO, США), микрокератомами Moria (Франция). В соответствии с мировыми стандартами в структуру отдела входит глазной банк, в котором производится консервация и хранение донорского материала.

Кератопластика (трансплантация, пересадка роговицы) — операция, при которой патологически измененную роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей.

Кератопластика является наиболее часто выполняемой операцией по трансплантации в мире. Результаты ее наиболее благоприятны в сравнении пересадкой других органов и тканей организма человека.

В зависимости от цели операции делятся на
ЛЕЧЕБНО-ОПТИЧЕСКУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая наиболее часто выполняется при:
помутнениях роговицы, различного происхождения;
посттравматических рубцах роговицы;
кератоконусе и кератоглобусе;
врожденных или приобретенных дистрофиях роговицы, в том числе при буллезной кератопатии;
— при этом одновременно достигается как повышение остроты зрения, так и оздоровление роговичной ткани, восстановление ее структурной целостности. В выборе способа лечебно-оптической кератопластики мы основываемся на современных принципах выборочного (селективного) замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением невовлечённой в патологический процесс роговичной ткани.

ЛЕЧЕБНУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая показана пациентам с инфекционными язвами роговицы и кератитами, не поддающимися активной медикаментозной терапии, в том числе при десцеметоцеле и перфорациях роговицы. В отделе разработан алгоритм хирургического лечения развитых гнойных язв роговицы (бактериальных, грибковых), в том числе, язв смешанной этиологии (герпетических и акантамебных с наслоением вторичной инфекции) – неотложная сквозная кератопластика с промыванием передней камеры, имплантацией трубчатого дренажа при обильной гнойной экссудации с последующей активной противоинфекционной терапией.

В зависимости от формы, величины и локализации патологического участка в роговице больного возможно проведение различных модификаций пересадки роговицы, как с замещением всех ее слоев (сквозная кератопластика), так и с селективной заменой лишь передних или задних слоев роговицы (послойная кератопластика), а также межслойной имплантации роговичный сегментов.

Произошедшее за последнее десятилетие внедрение в практику новых хирургических технологий и микроинструментария, совершенных микрокератомов и фемтосекундных лазеров, позволяющих с микронной точностью выполнять расслоения и сложнопрофильные разрезы, привело к серьезным изменениям в стратегии и тактике хирургии роговицы и позволило проводить кератопластику на новом технологическом уровне.

Сквозная кератопластика применяется нами при вовлечении в патологический процесс всех слоев роговицы. Инновационные методики со сложным профилем операционной раны обеспечивают более точное сопоставление краев трансплантата с роговичным ложем, надежную герметизацию операционной раны и возможность раннего удаления швов.

Передняя послойная кератопластика
Для заболеваний с вовлечением только передних слоев роговицы методом выбора является техника передней послойной кератопластики.
Поверхностная передняя послойная кератопластика применяется при поверхностных поражениях роговицы. Для ее проведения используется микрокератом или фемтосекундный лазер. Трансплантат не нуждается в шовной фиксации, что обеспечивает невысокий уровень астигматизма. В нашем отделении разработана технология лечебной послойной бесшовной миникератопластики, которая считается операцией выбора при парацентральных язвах и инфильтратах роговицы, а ее шовная модификация успешно применяется в хирургическом лечении рецидивирующих птеригиумов.

При вовлечении более глубоких слоев стромы мы выполняем послойную кератопластику, для проведения которой используем микрокератом или фемтолазер, но уже с фиксацией трансплантата швами. Удаление всех слоев стромы до Десцеметовой мембраны (стромопластика), самый перспективный вариант кератопластики, который мы можем предложить при III-IVстадии кератоконуса. Преимуществами данных селективных послойных хирургических методик являются: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, отсутствие необходимости вскрытия глазного яблока, и, как следствие, ускоренная зрительная реабилитация.

В 2014 году ведущими специалистами «ФГБНУ» НИИ глазных болезней, под руководством директора института, известного специалиста в области трансплантации роговицы, профессора Мамиконяна В.Р., был разработан принципиально новый, не имеющий аналогов хирургический метод лечения кератоконуса. Это – операция БЛОК (Бандажная Лечебно-Оптическая Кератопластика) способная существенным образом затормозить или почти остановить прогрессирование кератоконуса. Принцип метода заключается в восстановлении толщины роговицы в истонченной зоне и ее укреплении путем межслойной пересадки послойного трансплантата. Таким образом, трансплантат блокирует истонченный участок роговицы, играя роль бандажа, препятствующего процессу дальнейшей кератэктазии.

При поражении лишь задних слоев роговицы (Десцеметовой мембраны и эндотелия) на сегодняшний день золотым стандартом лечения является пересадка задних слоев роговицы – задняя послойная (эндотелиальная) кератопластика – радикальный патогенетически ориентированный способ лечения буллезной кератопатии, позволяющий получить как лечебный, так и оптический эффект.

В отделе патологии роговицы «ФГБНУ» НИИ глазных болезней выполняются самые современные инновационные операции по замене только пораженных задних (эндотелиальных) слоев роговицы ультратонкими трансплантатами, включая пересадку изолированной десцеметовой мембраны (DSAEK, DMEK и их модификации). Существенным преимуществом современной эндотелиальной кератопластики по сравнению со сквозной является ее относительная безопасность – следствие небольшого разреза роговицы в ходе оперативного вмешательства. Зрительная реабилитация после эндотелиальной кератопластики происходит в течение нескольких недель в отличие от года и более при сквозной, оптические результаты лучше и более предсказуемы, уровень послеоперационного астигматизма существенно ниже.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НА БАЗЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ. В случаях сочетанных поражений роговицы и структур переднего отдела глаза могут быть выполнены одномоментные комбинированные операции на основе сквозной или эндотелиальной кератопластики, включающие экстракцияю катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), замену ИОЛ, пластику радужки, антиглаукоматозное вмешательство с различными видами дренажей и дренажных устройств, в том числе трубчатых отечественных дренажей Каспарова-Маложена.

ГЛАЗНОЙ БАНК
В структуру отдела патологии роговицы входит ультрасовременное отделение консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Исключительностью нашего отдела, является наличие ультрасовременного подразделения консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на достаточно высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Производится лечение акантамебных поражений роговицы, часто развивающихся на фоне ношения контактных линз путем применения химиотерапевтических препаратов; в тяжелых случаях применяется лечебная кератопластика.

Нейропаралитический кератит – тяжелая патология, развивающаяся как осложнение патологических процессов и операций внутри черепа. Он проявляется отсутствием чувствительности и недостатком слезы, язвами роговицы разной глубины, в том числе гнойными. Такие язвы характеризуются быстрым расплавлением тканей и высоким риском потери глаза как органа. В отделе патологии роговицы разработаны и применяются с хорошим эффектом уникальные способы лечения этого тяжелого заболевания – от консервативных до хирургических (аутоконъюнктивопластика и ее модификации, тарзоррафия, лечебная кератопластика, оптическая иридэктомия), направленные на уменьшение поверхности высыхания глаза, восстановление питания роговицы, при необходимости удаление очага инфекции, позволяющие спасти глаз и сохранить зрение.

ОБОРУДОВАНИЕ МИРОВОГО СТАНДАРТА. ФЕМТОЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Наш отдел оснащен самым современным оборудованием. Операции по кератопластики проводятся с помощью фемтосекундного лазера Intralase 60(AMO, США). В отличие от классических методик все разрезы роговицы проводятся без использования хирургических инструментов, только с помощью луча лазера. Это позволяет проводить тончайшие разрезы, а также выполнять различные профили краев роговицы, что приводит в дальнейшем к наилучшим результатам операции.

Отдел патологии роговицы располагает всеми современными и оригинальными собственными методиками для полноценной реабилитации больных с патологическими поражениями роговицы и переднего отдела глаза. Высокая эффективность применяемых методик подтверждена многочисленными публикациями в рецензируемых журналах, получением патентов. Уникальность подразделения заключается в возможности сочетания новых методов медикаментозного лечения поражений роговицы и переднего отрезка глаза с хирургическим лечением. Специалисты нашего отдела имеют огромный опыт лечения и реабилитации пациентов с подобной патологией и смогут помочь Вам и Вашим пациентам.