Операции при отслойке сетчатки

Отслойка сетчатки (регматогенная) — серьёзное заболевание. Без лечения зрение может снижаться быстро и необратимо. Цель операции — вернуть сетчатку на место и надёжно зафиксировать её.

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова применяют три основных подхода. Лазерную коагуляцию при разрывах и ограниченных периферических изменениях. Эписклеральные операции, включая пломбирование и циркляж. Витрэктомию 25–27G с газовой или силиконовой тампонадой, когда нужна внутренняя фиксация и устранение тракций. Записаться на консультацию можно по телефону +7 (499) 110-45-45

Рейтинг на ПроДокторов 5,0 ★★★★★

Как проявляется регматогенная отслойка сетчатки?

Первые симптомы часто начинаются с резкого увеличения плавающих помутнений, которые пациенты называют «мушками». Нередко это связано с задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ). Именно в этот период может формироваться разрыв сетчатки.

Если стекловидное тело тянет сетчатку, появляются яркие вспышки света, «молнии». Частые или интенсивные вспышки повышают вероятность разрыва и требуют очного осмотра.

Появление крупных чёрных точек или густого «тумана» нередко связано с кровоизлиянием при разрыве. С этого момента нужна срочная консультация. Задержка увеличивает риск распространения отслойки и потери зрения.

При распространении отслойки в поле зрения появляется «шторка» или тень сбоку. Она может двигаться быстро, иногда за часы, и дойти до макулы.

Если отслойка захватывает макулу, резко падает центральное зрение, периферическое может сохраняться. С этого момента прогноз по центральному зрению напрямую зависит от того, как быстро выполнена операция.

Эти симптомы могут встречаться и при других состояниях, но в любом случае требуют срочного осмотра офтальмолога.

Когда операция действительно нужна?

Регматогенная отслойка сетчатки требует хирургического лечения. Чем раньше удаётся вернуть сетчатку на место, тем выше шанс сохранить центральное зрение. Ключевой вопрос — затронута ли макула и сколько времени прошло с начала симптомов. При отслойке макулы операцию выполняют срочно.

Выбор метода зависит от картины в глазу.

При разрыве без отслойки, а также при ограниченной субклинической периферической отслойке лазерная коагуляция помогает «забаррикадировать» разрыв и остановить распространение.

Если отслойка уже распространена, есть тракции стекловидного тела или признаки пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), обычно требуется витрэктомия с фиксацией сетчатки изнутри.

При ранней отслойке без ПВР и с одиночным разрывом в отдельных случаях возможна эписклеральная операция (пломбирование или циркляж).

Противопоказания и перенос операции

• высокий анестезиологический риск до стабилизации общего состояния
• активная генерализованная инфекция
• неконтролируемые нарушения свертываемости крови
• декомпенсированный сахарный диабет или тяжёлая артериальная гипертензия. Вмешательство выполняют после коррекции терапии
• острые воспалительные заболевания глаза, ЛОР-органов или полости рта

Как выбирают метод

Выбор зависит от четырёх параметров: давности отслойки, расположения и числа разрывов, наличия пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и состояния макулы. Эти данные врач получает при осмотре с расширенным зрачком и по результатам инструментальных исследований.

Лазерная коагуляция сетчатки (ретинопексия)

Лазер «приваривает» сетчатку по краю разрыва: врач наносит линию коагулятов вокруг дефекта или по границе опасной зоны, чтобы остановить распространение процесса. Процедура амбулаторная, проводится под местной анестезией и обычно занимает несколько минут.

Метод подходит при свежих периферических разрывах и ограниченной субклинической отслойке. Также лазер используют как часть лечения при более сложной ситуации, когда нужно дополнительно укрепить сетчатку.

Во время процедуры возможны вспышки света и умеренный дискомфорт, после — кратковременная «дымка». Важно понимать: лазер работает только там, где разрыв хорошо виден, и не убирает тракции стекловидного тела. При распространённой отслойке, признаках ПВР или множественных разрывах лазер применяют как дополнение к внутриглазной операции, а не вместо неё.

Эписклеральные операции: локальная пломба, круговой циркляж и комбинации

В ряде случаев при регматогенной отслойке выбирают наружный, эписклеральный подход. Его используют при отдельных локальных отслойках, чаще у молодых пациентов и при благоприятной картине разрыва. Иногда это бывает первым этапом перед витрэктомией.

Смысл метода в том, чтобы сблизить стенку глаза с зоной разрыва. Силиконовый элемент фиксируют к склере в проекции дефекта, а края разрыва дополнительно «закрепляют» криопексией или лазером. При необходимости коротко дренируют субретинальную жидкость. Операция выполняется снаружи глаза, что позволяет сохранить стекловидное тело.

Ограничение метода — тракции. Если натяжение в зоне разрыва сохраняется, риск рецидива выше. Возможны небольшие изменения рефракции из-за изменения формы глаза. Эписклеральный подход обычно не выбирают при ПВР, множественных разрывах в разных секторах и давней отслойке.

Витрэктомия 25–27G с тампонадой

Витрэктомию выбирают, когда нужен внутренний контроль ситуации. Это бывает при множественных или крупных разрывах, выраженных тракциях стекловидного тела, признаках пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), давней отслойке, макулярном разрыве, рецидиве после пломбирования или сочетанной патологии. Задача операции — убрать тракции, расправить сетчатку и надёжно прижать её изнутри.

Операцию выполняют через три микропрокола 25G или 27G. Хирург удаляет изменённое стекловидное тело и мембраны. Затем обрабатывает края разрывов эндолазером и вводит тампонаду — газо-воздушную смесь или силиконовое масло, чтобы сетчатка удерживалась в правильном положении. Вид анестезии подбирают индивидуально. Это может быть местная анестезия или, по показаниям, общий наркоз. Решение принимает анестезиолог.

Тампонаду выбирают под конкретную задачу. Газ рассасывается сам в течение нескольких недель. На этот период врач может назначить позиционный режим и запретить перелёты до полного рассасывания газа. Силиконовое масло применяют при тяжёлой ПВР или когда важно получить более длительную внутреннюю опору. Масло удаляют планово после стабилизации.

Если в глазу есть газовая тампонада, обязательно сообщайте об этом любому врачу перед плановыми процедурами и наркозом.

Подготовка к вмешательству

Сначала проводят очную консультацию и расширенную офтальмодиагностику с осмотром с расширенным зрачком. Врач уточняет давность симптомов, состояние макулы, сопутствующие болезни и принимаемые препараты.

Назначают базовые анализы и обследования с учётом возраста и анестезиологического риска. Объём определяет лечащий врач.

Вопрос отмены антикоагулянтов и антиагрегантов решают индивидуально совместно с анестезиологом. Препараты самостоятельно не отменяйте.

Правила еды и питья в день операции сообщает анестезиолог. Они зависят от вида анестезии и времени вмешательства.

Реабилитация

После витрэктомии с газовой тампонадой врач может назначить позиционный режим. Чаще это положение лицом вниз, чтобы газ прижимал нужную зону сетчатки. Срок и строгость режима всегда индивидуальны и прописываются в рекомендациях.

Пока в глазу есть газ, перелёты и подъём на большую высоту запрещены до полного рассасывания. Точные сроки сообщает оперировавший хирург. На этот же период обычно ограничивают глубокие наклоны и тяжёлые нагрузки.

После эписклерального пломбирования режим обычно мягче. Временно исключают сильные наклоны, баню и сауну, попадание воды в глаз и активное трение века.

В обоих случаях применяют капли по схеме, соблюдают гигиену, не садятся за руль в день операции и приходят на контрольные осмотры по графику.

Возможные риски и как их минимизируют

Любая операция при отслойке сетчатки несёт риски. Наиболее важные из них:

• повышение внутриглазного давления
• воспалительная реакция и инфекционные осложнения
• кровоизлияния
• прогрессирование катаракты у пациентов с собственным хрусталиком
• повторная отслойка сетчатки

Снизить риск осложнений помогает простая дисциплина. Соблюдайте позиционный режим при газовой тампонаде. Применяйте капли строго по схеме. Приходите на контрольные осмотры в назначенные сроки.

Срочно обратитесь на очный приём, если появились боль, нарастающее покраснение, резкое ухудшение зрения, выраженная «дымка» или внезапное ухудшение самочувствия.

Прогноз

Цель лечения — добиться прилегания сетчатки и сохранить функциональное зрение. Итог зависит от давности отслойки, состояния макулы, выраженности ПВР и сопутствующих заболеваний. Чем раньше выполнена операция и чем точнее выбран метод, тем выше шансы на восстановление. При позднем обращении зрение может восстановиться лишь частично из-за повреждения фоторецепторов. Динамику оценивают на контрольных осмотрах.

Когда нужно срочно к врачу

• внезапные вспышки света
• ощущение «шторки» или тени сбоку поля зрения
• резкое падение зрения, особенно с искажением по центру
• резкое увеличение «мушек» и появление густой дымки
• боль, покраснение или внезапное ухудшение после уже выполненной операции

Как записаться и что взять с собой

На консультацию возьмите паспорт, полис ОМС (если планируете лечение по ОМС или ВМП), выписки и результаты обследований, список принимаемых препаратов. Особенно важны антикоагулянты, антиагреганты и гипотензивные средства. Сообщите врачу об аллергиях. В день вмешательства приходите без макияжа, по возможности не надевайте контактные линзы.