В НИИ глазных болезней им. М. М. Краснова отслойку сетчатки лечим хирургически по индивидуальному плану. За один визит проводим необходимую диагностику и вместе с витреоретинальным хирургом определяем тактику и дату операции.
Когда нужно срочно обратиться за помощью
Если вы заметили один или несколько из этих симптомов, нужен срочный осмотр офтальмохирурга:
- вспышки света, «молнии», особенно в темноте или при движении глаз;
- внезапный «дождь» новых тёмных точек/«мушек»;
- тёмная тень сбоку, «шторка»/«завеса» на поле зрения;
- прямые линии кажутся волнистыми, часть изображения «выпадает»;
- резкое падение зрения на один глаз за часы или 1–2 дня;
- появление подобных жалоб после удара по голове/глазу или после операции на глазах
При таких жалобах не откладывайте осмотр и постарайтесь попасть к врачу в тот же день или в ближайшие 1–2 дня.
Диагностика
Базовая диагностика занимает около 30 минут. В неё входят:
- визометрия — проверка остроты зрения каждого глаза
- биомикроскопия — осмотр переднего отдела глаза, чтобы исключить помехи для вмешательства.
- офтальмоскопия с расширением зрачка — оценка сетчатки по периметру, поиск разрывов и зон отслойки; после закапывания капель зрение размыто несколько часов
- ОКТ макулярной области — послойная визуализация центральной зоны сетчатки, оценка вовлечения макулы и прогноза. ОКТ информативно в большинстве случаев, но при высокой буллёзной отслойке макулы предоперационное исследование может быть неполным, тогда окончательно оцениваем её состояние по интраоперационному ОКТ
- УЗИ глаза (по показаниям) — делаем, если глазное дно не видно из-за помутнений.
Из-за расширения зрачка в день обследования трудно читать и безопасно водить машину, поэтому лучше приезжать без самостоятельного вождения.
После диагностики вас консультирует научный сотрудник-офтальмохирург. Если вы записаны заранее, консультацию обычно проводят в тот же день, сразу после обследования.
Врач оценивает данные диагностики и результаты осмотра, объясняет состояние сетчатки, отвечает на вопросы. При необходимости он рекомендует операцию, обсуждает вид вмешательства и планирует дату.
Лечение отслойки сетчатки
Тактика лечения регматогенной отслойки сетчатки зависит от расположения разрыва, протяжённости отслойки, наличия пролиферации и сопутствующей катаракты. Эта форма возникает при разрыве сетчатки, когда жидкость из стекловидного тела попадает под неё.
В институте применяют три подхода: лазерную коагуляцию сетчатки, эписклеральное пломбирование и витрэктомию 25–27G.
Лечение проводят витреоретинальные хирурги отдела инновационных витреоретинальных технологий. Отдел возглавляет Петрачков Денис Валериевич, к.м.н., доцент, стаж 22 года. Операции и лазерные вмешательства выполняют на оборудовании Alcon.
Лазерная коагуляция сетчатки
Лазерную коагуляцию используют, когда изменения затрагивают преимущественно периферию глазного дна. Это участки истончения или разрывы, вокруг которых ещё не сформировалась выраженная пузыревидная отслойка и нет грубой пролиферативной витреоретинопатии. В этих случаях задача — укрепить ослабленные зоны и «пришить» сетчатку к подлежащей сосудистой оболочке, чтобы остановить процесс. На стадии «вспышек» и появления новых «мушек» ограничительная коагуляция вокруг разрыва часто позволяет предотвратить развитие отслойки.
Коагуляцию выполняют амбулаторно. Пациент сидит за щелевой лампой. В глаз закапывают анестезирующие капли, при необходимости устанавливают специальную контактную линзу.
Через зрачок врач направляет лазерное излучение на выбранные участки и наносит по периферии точечные коагуляты. Постепенно они превращаются в плотные спайки между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Процедура занимает 5–20 минут.
Сразу после коагуляции возможны чувство инородного тела, лёгкое жжение, временное размытое зрение из-за действия капель и самого лазера. Эти ощущения обычно проходят в течение ближайших часов. В тот же день пациент уходит домой. На контрольном осмотре врач оценивает прилегание сетчатки и проверяет, не появились ли новые зоны риска.
При локальной периферической отслойке иногда достаточно лазера, при распространённой отслойке требуется операция внутри глаза.
Эписклеральное пломбирование
Эписклеральное пломбирование применяют, когда отслойка свежая, один или несколько разрывов расположены на ограничённом участке и нет выраженной пролиферативной витреоретинопатии. В этих случаях сетчатку фиксируют снаружи, не заходя внутрь глаза: мягкая силиконовая пломба прижимает стенку глазного яблока в зоне разрыва, и отслоенный участок снова соприкасается с сосудистой оболочкой. Чаще всего этот метод рассматривают в первые 3 суток от начала отслойки, если отслойка ограничена одним участком и нет признаков ПВР.
Операцию выполняют в операционной под местной анестезией с седацией. Общий наркоз используют по показаниям.
Хирург через небольшой разрез обнажает склеру, подшивает к ней силиконовую губку или жгут в проекции разрыва и при необходимости формирует круговую опору. Стенка глаза немного смещается внутрь, пузырь отслойки спадает, а края разрыва ложатся на сосудистую оболочку. После фиксации пломбы зону разрыва дополнительно укрепляют лазерной коагуляцией.
Снаружи пломба не видна и остаётся на глазу постоянно. В первые дни после операции возможны тянущие ощущения, чувство инородного тела, умеренная болезненность при движении глаз. По мере заживления они постепенно стихают. Из-за небольшого изменения формы глаза иногда приходится менять очки, это обсуждают с врачом на плановых осмотрах.
Плюс метода в том, что вмешательство выполняют снаружи, без входа в полость глаза. Ограничения — тракции стекловидного тела могут частично сохраняться, поэтому риск рецидива выше, возможен небольшой сдвиг рефракции, который при необходимости корректируют подбором очков.
Витрэктомия 25–27G
Витрэктомия — основной метод лечения при распространённой отслойке сетчатки, выраженной пролиферации, вовлечении макулы, множественных разрывах, рецидивах, а также при сочетании с кровоизлиянием в стекловидное тело, люксацией хрусталика или ИОЛ. В таких ситуациях одной наружной фиксации недостаточно: удаляют изменённое стекловидное тело, расправляют сетчатку изнутри и фиксируют её в правильном положении.
Операцию выполняют в операционной под местной анестезией с седацией. Общий наркоз используют по показаниям. Витреоретинальный хирург делает в склере три–четыре микропрокола калибра 25–27G и вводит через них световод и тонкие инструменты. Через один из портов стекловидное тело поэтапно удаляют до безопасной границы, уменьшается натяжение на сетчатку и появляется доступ к зоне разрывов.
После удаления стекловидного тела хирург расправляет отслоенную сетчатку с помощью специальных растворов и, при необходимости, «тяжёлой жидкости», выпрямляющей складки. Все разрывы находят, отмечают и отграничивают лазером по периметру. В конце полость глаза заполняют тампонирующим агентом — газовой смесью или силиконовым маслом. Газ постепенно рассасывается и заменяется внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло позже убирают при повторной, обычно более короткой операции. На период тампонады зрение снижено, об этом пациента предупреждают заранее.
Картина глазного дна, которую хирург видит во время операции. В левом нижнем углу представлено интраоперационое ОКТ. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.
В НИИ глазных болезней им. М. М. Краснова витрэктомию выполняют бимануальной техникой: хирург работает двумя инструментами, а освещение выведено в отдельный порт. Такой подход помогает более полно удалить стекловидное тело у его основания и тщательнее обработать разрывы, что снижает риск повторной отслойки. Использование инструментов малого калибра 25 и 27G уменьшает операционную травму и облегчает восстановление.
В операционной используют витреоретинальные системы с высокоскоростными витреотомами (до 20 000 резов в минуту), трёхмерной визуализацией и интраоперационным ОКТ. Высокая частота резов позволяет плавно и безопасно удалять стекловидное тело рядом с сетчаткой, а 3D-изображение и ОКТ помогают видеть мелкие детали, контролировать прилегание сетчатки и при необходимости менять тактику прямо во время операции. При высокой пузырной отслойке предоперационное ОКТ бывает малоинформативным, в таких случаях состояние макулы окончательно оценивают по интраоперационному ОКТ.
Противопоказания к операции
Операцию по поводу отслойки сетчатки могут отложить или изменить её объём, если на момент обследования есть состояния, которые делают вмешательство небезопасным или технически трудным.
К относительным противопоказаниям относятся:
- острые воспалительные заболевания глаза (конъюнктивит, кератит, обострение увеита) — сначала лечат воспаление
- выраженные помутнения роговицы и сред глаза, при которых хирург не может надёжно осмотреть сетчатку и контролировать ход операции
- тяжёлое общее состояние, при котором анестезия опасна (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, тяжёлые нарушения ритма, недавний инфаркт или инсульт и др.)
- грубые некорригируемые нарушения светоощущения, когда зрительного эффекта от операции уже не ожидают и вопрос вмешательства решают как паллиативный
Большинство таких состояний сначала стабилизируют вместе с терапевтом, кардиологом или другим профильным специалистом. Возможность и сроки хирургического лечения определяет витреоретинальный хирург после очного осмотра и оценки сопутствующих заболеваний.
Восстановление
Срок восстановления зависит от исходного состояния сетчатки и объёма вмешательства. После лазерной коагуляции большинство пациентов возвращаются к обычному режиму в ближайшие дни. После эписклерального пломбирования и витрэктомии результат по сетчатке и зрению оценивают через недели и месяцы. Улучшение зрения идёт по мере уменьшения отёка и «перенастройки» фоторецепторов. На это уходят недели и месяцы.
В этот период нельзя:
- поднимать тяжести и резко наклоняться
- посещать баню, сауну и горячие ванны
- плавать в бассейне и открытых водоёмах
- тереть глаз и надавливать на область операции
При газовой тампонаде до полного рассасывания газа нельзя летать на самолётах и подниматься на большую высоту. Анестезию с закисью азота не используют. Иногда нужно выдерживать определённое положение головы, об этом предупреждают заранее.
Обычно первый контрольный визит назначают на следующий день после операции, затем — несколько приёмов в ближайшие недели. Сроки возвращения к работе, вождению и спорту врач обсуждает с пациентом индивидуально.
Цена лечения отслойки сетчатки в Москве
Витрэктомия — операции
| Наименование | Цена, ₽ |
| Операция: Витрэктомия | 135 000 |
| Операция: Витрэктомия с силиконовой тампонадой | 170 000 |
Пломбирование склеры силиконовой губкой
| Наименование | Цена, ₽ |
| Операция: Пломбирование склеры силиконовой губкой | 86 000 |
Дополнительные витреоретинальные операции
| Наименование | Цена, ₽ |
| Операция: Пневморетинопексия | 35 000 |
| Операция комбинированная: Витрэктомия с силиконовой тампонадой + факоэмульсификация с имплантацией мягкой ИОЛ (включая стоимость ИОЛ и расходных материалов) | 248 000 |
