Птоз верхнего века - симптомы и лечение

Опущение верхнего века ухудшает зрение, быстро утомляет глаза и нарушает симметрию лица. Это не просто косметическая проблема — птоз может быть симптомом серьёзных неврологических заболеваний или поражения глазодвигательного нерва.

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова хирурги с опытом от 14 до 34 лет устраняют птоз любой степени сложности под руководством профессора Ярослава Олеговича Груши.

Записаться можно по телефону: +7 (499) 110-45-45

Что такое птоз верхнего века

Птоз верхнего века (блефароптоз) — это опущение верхнего века, из-за которого глазная щель становится уже, а зрение хуже. В норме верхнее веко прикрывает радужку примерно на 1–1,5 мм. Если край века опускается более чем на 2 мм, это уже патология.

Важно не путать истинный птоз с псевдоптозом. При псевдоптозе мышца века работает нормально, но веко кажется опущенным из-за избытка кожи (дерматохалязиса) или опущения брови. В таких случаях нужна не операция по коррекции птоза, а блефаропластика или подтяжка брови.

Причины

За подъём верхнего века отвечает мышца-леватор, которую контролирует глазодвигательный нерв. Дополнительную поддержку даёт мышца Мюллера, иннервируемая симпатической нервной системой. Если мышцы ослаблены или нарушена передача нервного сигнала, верхнее веко опускается.

Врождённый птоз

Возникает из-за неправильного развития мышцы-леватора или её нервного контроля ещё до рождения. Основные причины — наследственность, осложнения беременности или родов. Часто врождённый птоз сочетается с другими аномалиями:

• блефарофимоз — укорочение и сужение век;
• эпикантус — выраженная кожная складка у внутреннего угла глаза;
• недоразвитие глазного яблока (микрофтальм).

Иногда врождённый птоз — симптом редких генетических синдромов:

• синдром Горнера — повреждение симпатических нервов, проявляется сужением зрачка и западением глаза;
• синдром Маркуса Гунна — односторонний птоз, временно исчезающий при движении нижней челюсти;
• врождённая фиброзная офтальмоплегия (CFEOM) — тяжёлое ограничение подвижности глаз, вызванное врождённым фиброзом глазодвигательных мышц.

Приобретённый птоз

Развивается в течение жизни под влиянием внешних и внутренних факторов. Основные формы:

• Возрастной (апоневротический) — возникает из-за растяжения апоневроза с возрастом, после травм или операций.
• Нейрогенный — возникает при нарушениях работы глазодвигательного нерва после инсульта, опухолей мозга, аневризм или аутоиммунных заболеваний, например, миастении (характерно усиление птоза к вечеру).
• Миогенный — результат наследственных или приобретённых заболеваний мышц (миопатии, миотоническая дистрофия), при которых поражаются мышцы лица и глаз.
• Механический — вызван физическим препятствием (рубец, киста, опухоль, сильный отёк). Часто развивается при длительном ношении жёстких контактных линз.
• Травматический — прямое повреждение мышцы или её апоневроза, в том числе после операций.
• Реактивный (воспалительный) — временное опущение века на фоне аллергии, отёка Квинке, воспаления (блефарит), гипотиреоза или заболеваний почек.
• Ботулинотоксин-индуцированный — после косметических инъекций препаратов ботулотоксина, обычно проходит самостоятельно в течение 3–4 недель.

Ложный птоз (псевдоптоз)

Это не истинное опущение, а визуальный эффект, при котором мышцы века функционируют нормально, но веко выглядит опущенным из-за внешних факторов:

• избыток кожи верхнего века (дерматохалязис);
• опущение брови (бровный птоз);
• западение глазного яблока;
• выраженная асимметрия глаз или вертикальное косоглазие.

Псевдоптоз устраняется при коррекции основной причины.

Факторы риска

• возраст 50+
• наследственность
• неврологические болезни: инсульт, рассеянный склероз, нейроинфекции
• травмы головы и глаз
• операции на веках и глазах, включая блефаропластику
• длительное ношение контактных линз и частое снятие
• аллергия с зудом век и постоянное трение века
• хронические воспаления век: ячмени, блефариты
• инъекции ботулотоксина
• длительный приём отдельных препаратов: кортикостероиды, статины
• эндокринные заболевания: диабет, гипотиреоз

Виды и степени выраженности

По стороне поражения

• односторонний
• двусторонний

По степени опущения

• лёгкий — прикрытие зрачка 1–2 мм
• умеренный — 3–4 мм
• тяжёлый — 4 мм и больше, иногда полностью

Окончательную оценку выполняют по MRD1/MRD2 и функции леватора на очном осмотре.

Симптомы

Главный признак — опущение верхнего века, из-за которого глаз кажется полузакрытым. При одностороннем птозе один глаз выглядит меньше. При двустороннем — взгляд кажется усталым.

• снижение поля зрения и быстрая утомляемость при чтении и за компьютером
• привычка поднимать брови, выраженные морщины лба
• вынужденное запрокидывание головы
• привычка приподнимать веко пальцем
• диплопия, чаще к вечеру
• раздражение глаз, сухость или слезотечение
• затруднение движений глаза
• при миастении — усиление птоза к вечеру

Срочно обратитесь к врачу, если птоз возник внезапно и сопровождается головной болью, расширением зрачка или нарушением движений глаза.

Осложнения

• снижение остроты зрения
• косоглазие (чаще у детей)
• хронические воспаления глаз: конъюнктивит, кератит, сухость, слезотечение
• раздражение кожи век (дерматит)
• амблиопия у детей при перекрытии зрачка
• психологический дискомфорт

Диагностика

На приёме врач выясняет, когда появилось опущение века, были ли ранее травмы, операции на глазах или признаки других заболеваний.

Во время осмотра офтальмолог проводит комплекс измерений:

• Степень опущения века: MRD1 (расстояние от края верхнего века до светового рефлекса на роговице), MRD2 (расстояние от светового рефлекса на роговице до края нижнего века).
• Подвижность века (функция леватора) — основной показатель для выбора метода операции.
• Высота складки верхнего века и наличие бровного птоза — влияют на выбор хирургического подхода.
• Ширина глазной щели и подвижность глаз.
• Феномен Белла (рефлекторное поднятие глаза при смыкании век) — важен для оценки риска сухости глаза после операции.
• Реакции зрачков — обязательный этап диагностики для исключения нейрогенных причин птоза.

Обязательно проводят стандартные офтальмологические обследования:

• Визометрия — проверка остроты зрения.
• Периметрия — исследование поля зрения, показывает степень ограничения обзора.
• Биомикроскопия — осмотр глаза с помощью щелевой лампы.
• Офтальмоскопия — оценка состояния сетчатки и зрительного нерва.

Перед операцией дополнительно оценивают состояние слёзной плёнки (тест Ширмера или неинвазивный тест разрыва слёзной плёнки (NIBUT)) и чувствительность роговицы, чтобы спрогнозировать риск развития сухости глаза.

Инструментальная диагностика назначается по показаниям:

• При внезапном птозе с головной болью, расширением зрачка или нарушением движений глаз срочно выполняют магнитно-резонансную ангиографию (MRA) или КТ-ангиографию (CTA) сосудов головного мозга для исключения аневризмы или других сосудистых проблем.
• При подозрении на опухоли, кисты или другие новообразования назначают МРТ или КТ орбит, в качестве быстрого и доступного скрининга — УЗИ орбит.
• Для подтверждения миастении и мышечных заболеваний проводят электромиографию (ЭМГ — электромиография, ЭНМГ — электронейромиография).

Если птоз связан с неврологическими причинами (миастения, опухоли мозга, инсульт), обязательна консультация невролога.

Лечение птоза верхнего века

Основная задача лечения птоза — вернуть верхнее веко в нормальное положение для улучшения зрения и симметрии лица. Самый эффективный метод — хирургическая коррекция.

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова применяют все современные виды операций при птозе, включая сложные случаи с тяжёлыми формами. Основные виды операций при блефароптозе:

Резекция леватора (укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко)

Это самая частая операция при птозе. Её выполняют при врождённой и приобретённой форме, если функция мышцы сохранена.

Во время операции хирург делает небольшой разрез по естественной складке верхнего века. Рубец обычно не заметен. Затем выделяет апоневроз леватора, укорачивает его (адванс) и фиксирует к тарзальной пластинке. Высоту века и форму складки врач настраивает во время вмешательства.

Вариант — дубликатура апоневроза (операция Эверсбуша). Апоневроз складывают и прошивают, укорачивая и усиливая его натяжение. При апоневротическом птозе нередко достаточно восстановить прикрепление апоневроза к тарзальной пластинке и надёжно его зафиксировать.

Преимущество метода — использование собственных тканей века. Подвижность века и мимика сохраняются. Результат выглядит естественно. Иногда для идеальной симметрии нужна небольшая докоррекция. Решение принимают на контрольном осмотре.

Метод показан при апоневротическом птозе и при врождённой форме при сохранной функции леватора. Его применяют для устранения асимметрии после травм и предшествующих операций при сохранной функции мышцы. Метод не выбирают при выраженной слабости леватора — в таких случаях предпочтителен фронтальный слинг.

Мюллерэктомия (операция на мышце Мюллера)

Эта операция эффективна при лёгком птозе (опущении на 2–3 мм) и применяется, если функция мышцы-леватора сохранена. Показанием служит положительная проба с фенилэфрином, что подтверждает подъём века за счёт мышцы Мюллера.

Операция выполняется через внутреннюю сторону века, без наружного разреза. Хирург удаляет узкую полоску конъюнктивы и мышцы Мюллера, затем слизистая ушивается саморассасывающимися нитями. Веко подтягивается на нужный уровень. Основное преимущество — отсутствие внешних швов и рубцов и более быстрая реабилитация.

Операция показана при лёгком птозе на 2–3 мм, при хорошей функции леватора (LF ≥ 10 мм) и положительной фенилэфриновой пробе, когда подъём века достигается за счёт мышцы Мюллера. Метод не выбирают при выраженной слабости леватора, отрицательной фенилэфриновой пробе, выраженной сухости глаза или птозе более 3 мм.

Близкая по технике — тарзо-конъюнктивальная резекция: через конъюнктиву резецируют 3–5 мм тканей с захватом верхнего края тарза, ожидаемый подъём 2–3 мм.

Подвешивание века к лобной мышце (фронтальный слинг)

Операция фронтального подвешивания применяется при тяжёлом птозе, когда мышца-леватор полностью или почти полностью утратила функцию. Такое бывает при врождённой слабости мышцы или при тяжёлых поражениях глазодвигательного нерва. Суть метода — создать альтернативный механизм подъёма века за счёт лобной мышцы: хирург соединяет верхнее веко и область брови лентой из собственной ткани или синтетического материала, под кожей формируется прочный «мостик», и веко поднимается движениями лба.

Операцию выполняют через несколько коротких проколов в области верхнего века и брови. Разрезы минимальны и обычно маскируются в естественных складках, поэтому заметных рубцов не остаётся.

Фронтальный слинг позволяет полностью открыть глазную щель даже при полном параличе леватора и вернуть поле зрения и симметрию лица. Мимика века при этом менее естественна, поскольку подъём идёт за счёт лба, а не мышцы века.

Метод показан при тяжёлом птозе с LF < 5 мм — при врождённой слабости мышцы или парезе глазодвигательного нерва. Если функция леватора сохранена, предпочтительнее его резекция. При выраженном сухом глазе метод применяют с осторожностью.

Для подвешивания используют собственную фасцию бедра или синтетический материал (силикон, ePTFE). Фасция даёт более стабильный долгосрочный результат, синтетика облегчает регулировку и возможную ревизию.

Анестезия

Операции при птозе у взрослых проводят под комбинированной внутривенной анестезией (седация) с местным обезболиванием тканей века. Пациент спокоен, в сознании и может выполнять команды хирурга. Стоимость — 8 000 ₽.

Как выбирают метод операции

Решение зависит от причины птоза, сохранности функции леватора и результата фенилэфриновой пробы. Если мышца работает, выбирают её укорочение или адванс. При лёгком птозе с положительной пробой подходит мюллерэктомия. При слабой или отсутствующей функции мышцы выполняют фронтальный слинг. Симметрию планируют с учётом закона Геринга, иногда оперируют оба века даже при одностороннем птозе.

Противопоказания

Абсолютные

• тяжёлые нарушения свёртываемости крови (декомпенсированная коагулопатия)
• острые воспалительные или инфекционные заболевания глаз

Относительные (операцию откладывают до стабилизации)

• неконтролируемая артериальная гипертония
• декомпенсированный сахарный диабет
• беременность (плановые вмешательства переносят)
• психические заболевания в фазе обострения
• выраженная сухость роговицы (риск экспозиции)
• острые системные инфекции с лихорадкой

При активных системных заболеваниях (например, миастения, тиреотоксикоз) сначала добиваются стабилизации, затем планируют операцию.

Прогноз

Хирургическое лечение птоза даёт устойчивый результат. В подавляющем большинстве случаев после операции глаз полностью открывается, лицо становится симметричнее, уходит «усталый» взгляд, пациенты возвращаются к привычным делам.

Риск осложнений низкий при точной диагностике, верном выборе методики и соблюдении рекомендаций по уходу.

Иногда требуется небольшая докоррекция — чаще при фронтальном слинге, особенно с синтетическими материалами. Необходимость и сроки определяют на контрольном осмотре.

Реабилитация

Первые 48 часов
Прикладывайте холод через марлю по 10–15 минут с перерывами. Держите голову приподнятой. Допустима мягкая стерильная повязка на 1–2 суток. 

Первая неделя
Отёк максимален на 2–3-й день и уменьшается к концу недели. Используйте назначенные капли или мазь. Контактные линзы и макияж не применяйте. Умывайтесь аккуратно, шов не тереть. 

5–7-й день
Снимают швы, если они нерассасывающиеся. Рассасывающиеся удалять не нужно. 

Две недели
Исключите спорт, наклоны и подъём тяжестей. Бассейн и баню перенесите. За компьютером — короткими сессиями, делайте перерывы. На улице носите солнцезащитные очки при ярком свете. 

1–3 месяца
Результат формируется постепенно. У большинства — в течение 1–3 месяцев, при сложных случаях — до полугода. Небольшая асимметрия до 1 мм допустима и обычно уменьшается. 

Если глаз не смыкается
Кратковременный лагофтальм бывает до 2–3 недель. На день — «искусственная слеза», на ночь — гель и окклюзия по рекомендации врача. 

Когда обратиться срочно
При нарастающей боли, резком ухудшении зрения, выраженном покраснении, гнойных выделениях или температуре — немедленно свяжитесь с врачом. 

Контрольные визиты
Осмотр через 7–10 дней, затем через 1, 3 и 6 месяцев. Далее — профилактически 1–2 раза в год.

Профилактика

Истинный птоз профилактикой не устраняется. Избегайте травм, лечите аллергию и воспаления, аккуратно обращайтесь с контактными линзами. Осторожнее с инъекциями ботулотоксина в области лба и век.

Сведения на сайте носят информационно-справочный характер.