Операции при отслойке сетчатки

Отслойка сетчатки (регматогенная) — серьёзное заболевание, без лечения которого зрение быстро и необратимо снижается. Цель операции — вернуть сетчатку на место и надёжно зафиксировать её.

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова применяем три проверенных метода: лазерная коагуляция сетчатки, эписклеральные операции (пломбирование, циркляж) и витрэктомия 25–27G с газовой или силиконовой тампонадой. Записаться на консультацию можно по телефону +7 (499) 110-45-45

Как проявляется регматогенная отслойка сетчатки?

Первые симптомы — усиление плавающих помутнений («мушки»). Это признак задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). В этот момент может возникнуть разрыв сетчатки.

Когда при ЗОСТ стекловидное тело тянет сетчатку, появляются яркие вспышки («молнии»). Частые или интенсивные вспышки указывают на формирование разрыва.

Появление крупных чёрных точек или густого «тумана» обычно связано с кровоизлиянием из-за разрыва. С этого момента нужна срочная очная консультация — задержка повышает риск распространения отслойки и потери зрения.

Если отслойка распространяется, в поле зрения появляется «шторка». Она может продвигаться быстро, иногда за часы, и достигать макулы.

Когда отслойка захватывает макулу, резко падает центральное зрение (периферическое обычно сохраняется). С этого времени прогноз по центральному зрению напрямую зависит от сроков операции.

Когда операция действительно нужна?

Регматогенная отслойка сетчатки — показание к хирургическому лечению. Чем раньше удаётся вернуть сетчатку на место, тем выше шанс сохранить центральное зрение. Критично, затронута ли макула и сколько времени прошло с начала симптомов. Если макула отслоена, операцию проводят срочно.

При небольшой периферической отслойке и видимом разрыве возможна лазерная коагуляция. Если отслойка распространена, есть тракции или признаки пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), требуется хирургия внутри глаза. При ранней регматогенной отслойке без пролиферации и с одиночным разрывом возможна эписклеральная хирургия. Решение принимают после осмотра с расширенным зрачком и инструментальных исследований.

Противопоказания и перенос операции

• неприемлемые анестезиологические риски до стабилизации состояния
• активная генерализованная инфекция
• неконтролируемые коагулопатии
• декомпенсированный сахарный диабет и тяжёлая артериальная гипертензия — вмешательство откладывают до стабилизации
• острые воспалительные заболевания глаз, ЛОР-органов и ротовой полости

Как выбирают метод

Выбор зависит от четырёх параметров: давности отслойки, расположения и числа разрывов, наличия пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и состояния макулы. Эти данные врач получает при осмотре с расширенным зрачком и по результатам инструментальных исследований.

Лазерная коагуляция — при свежих периферических разрывах и ограниченной субклинической отслойке (самостоятельно или в составе операции). Выполняют, когда нет признаков отслойки («шторки»), и среды прозрачны (нет выраженной катаракты, гемофтальма и др.).

Эписклеральная хирургия имеет узкие показания: молодой возраст пациента, «нижние» разрывы сетчатки и некоторые виды локальных регматогенных отслоек. Цель — сблизить стенку глаза с зоной дефекта и зафиксировать сетчатку крио- или лазерной ретинопексией.

Витрэктомию выполняют в большинстве случаев с клинически выраженной регматогенной отслойкой сетчатки. Это основной метод при множественных или гигантских разрывах, тракциях, ПВР, давней отслойке, наличии гемофтальма и сочетанных внутриглазных изменениях. 

Окончательное решение принимает витреоретинальный хирург после очной консультации. При комбинированных ситуациях методики сочетают, а план уточняют по интраоперационной картине.

Лазерная коагуляция сетчатки (ретинопексия)

Лазер формирует линию коагулятов вокруг разрыва или по линии ограничения, поэтому сетчатка фиксируется к подлежащим слоям. Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией и занимает несколько минут. Подходит при свежих периферических разрывах и ограниченной субклинической отслойке, а также как этап комбинированного лечения при сложных случаях.

Во время процедуры возможны вспышки света и умеренный дискомфорт, после — кратковременное затуманивание. Метод возможен при визуализации разрыва и не устраняет тракции стекловидного тела. При распространённой отслойке, наличии ПВР или множественных разрывах его применяют в составе внутриглазной хирургии.

Эписклеральные операции: локальная пломба, круговой циркляж и комбинации

В редких случаях при регматогенной отслойке у молодых пациентов, при «нижних» разрывах сетчатки и некоторых локальных отслойках выбирают наружный подход (эписклеральный). Иногда метод используют как первый этап перед витрэктомией. Силиконовый элемент фиксируют к склере в проекции разрыва, чтобы сблизить стенку глаза с зоной дефекта и помочь сетчатке прилечь. Края фиксируют криопексией или лазером. При необходимости кратко дренируют субретинальную жидкость. Вмешательство выполняют снаружи глазного яблока, что позволяет сохранить стекловидное тело и снизить часть рисков.

Ограничения связаны с тракционным компонентом. Если натяжение на краях разрыва сохраняется, растёт риск рецидива. Возможны небольшие изменения рефракции из-за изменения формы глаза. Метод не показан при ПВР, множественных разрывах в разных секторах периферии и давней отслойке. Тактику уточняют на очной консультации. После операции назначают капли, временно ограничивают наклоны, тяжёлые нагрузки, баню и сауну, исключают трение века/глаза. График осмотров определяют индивидуально.

Эписклеральное пломбирование – силиконовая губка белого цвета пришита к склере. М Brinton, Daniel A., and Charles P. Wilkinson. Retinal Detachment: Priniciples and Practice. Vol. 1. Oxford University Press, 2009.

Витрэктомия 25–27G с тампонадой

Этот метод выбирают при множественных или крупных разрывах, тракциях стекловидного тела, признаках пролиферативной витреоретинопатии, давней отслойке или отслойке с макулярным разрывом, рецидиве после пломбирования, а также при сочетанной патологии. Задача — убрать тракции, расправить сетчатку и надёжно прижать её изнутри.

Через три микропрокола 25G или 27G удаляют изменённое стекловидное тело и мембраны, коагулируют края разрывов изнутри (эндолазером), затем вводят газо-воздушную смесь или силиконовое масло для внутренней опоры. При необходимости используют дополнительное освещение и «тяжёлую» жидкость (перфтордекалин), 3D-визуализацию и интраоперационную оптическую когерентную томографию (ОКТ). Это помогает контролировать макулярную зону и точнее отрабатывать этапы. Малый калибр инструментов и высокоскоростные витреотомы снижают механическое воздействие на сетчатку и ускоряют восстановление.

Выбор тампонады индивидуален. Газ рассасывается самостоятельно в течение нескольких недель. На этот период возможны позиционные рекомендации и запрет на перелёты. Силикон применяют при тяжёлой ПВР или если соблюдение режима затруднено. Масло удаляют планово после стабилизации. Восстановление зрения занимает от нескольких недель до месяцев и зависит от состояния макулы и давности отслойки. Возможные риски — повышение внутриглазного давления, воспаление, кровоизлияния, прогрессирование катаракты у пациентов с собственным хрусталиком (факичных) и рецидив отслойки — контролируются в ходе наблюдения. Сообщайте о наличии газовой тампонады любому врачу перед плановыми процедурами и наркозом.

Витреомакулярный тракционный синдром. Оптическая когерентная томография. До и после операции. Материалы из архива ФГБНУ «НИИГБ» им. М.М. Краснова.

Подготовка к вмешательству

Сначала проводят очную консультацию и расширенную офтальмодиагностику с осмотром с расширенным зрачком. Врач уточняет давность симптомов, состояние макулы, сопутствующие болезни и принимаемые препараты.

Назначают базовые анализы и обследования с учётом возраста и анестезиологического риска. Объём определяет лечащий врач.

Вопрос отмены антикоагулянтов и антиагрегантов решают индивидуально совместно с анестезиологом. Препараты самостоятельно не отменяйте.

Правила еды и питья в день операции сообщает анестезиолог. Они зависят от вида анестезии и времени вмешательства.

Реабилитация

После витрэктомии с газовой тампонадой врач может назначить специальное положение головы (часто — лицом вниз) для прижатия нужной зоны сетчатки. Продолжительность и строгость позиционного режима определяют индивидуально и фиксируют в рекомендациях.

На время присутствия газа перелёты и подъём на большую высоту запрещены до полной резорбции газа. Точные сроки сообщает оперировавший хирург. Иногда требуется сохранять назначенное положение (лицом вниз или на боку — уточняет хирург). Избегайте глубоких наклонов и тяжёлых нагрузок до отмены ограничений.

После эписклерального пломбирования режим мягче — временно исключают сильные наклоны, баню и сауну, попадание воды в глаз и активное трение века. В обоих случаях применяют капли по схеме, соблюдают гигиену, не управляют автомобилем в день операции и посещают контрольные осмотры по графику.

Возможные риски и как их минимизируют

Возможные риски: повышение внутриглазного давления, воспаление, кровоизлияния, прогрессирование катаракты у пациентов с собственным хрусталиком (факичных) и повторная отслойка. Современные микроинструменты 25–27G, качественная визуализация (включая интраоперационную ОКТ) и стандартизированные протоколы снижают вероятность осложнений.

Снизить риски помогает точное соблюдение рекомендаций: позиционный режим при газовой тампонаде, график капель и контрольных визитов. Срочно обратитесь на очный приём при боли, покраснении, резком падении зрения, появлении «тумана» или внезапном ухудшении самочувствия.

Прогноз

Цель лечения — анатомическое прилегание сетчатки и сохранение функционального зрения. Острота и качество зрения зависят от давности отслойки, состояния макулы, выраженности ПВР и сопутствующих заболеваний. При своевременном обращении и корректно выбранной методике шансы на восстановление выше. При позднем обращении возможно лишь частичное улучшение из-за повреждения фоторецепторов. Изменение остроты зрения индивидуально. Динамику оценивают на контрольных осмотрах.

Когда нужно срочно к врачу

• внезапные вспышки света, ощущение «шторки» или тени на периферии поля зрения
• резкое падение зрения, особенно с искажением по центру
• внезапное резкое увеличение «мушек» с туманом перед глазом
• боль, покраснение, внезапное ухудшение после уже выполненной операции

Как записаться и что взять с собой

Записаться можно по телефону колл-центра: +7 (499) 110-45-45

На консультацию возьмите паспорт, полис ОМС (если планируете лечение по ОМС/ВМП), выписки и результаты обследований, список принимаемых препаратов (особенно антикоагулянты/антиагреганты и гипотензивные средства). Сообщите врачу об аллергиях. Инструкции по приёму лекарств, еде и питью в день операции выдаёт анестезиолог. Самостоятельно препараты не отменяют. В день вмешательства приходите без макияжа, не надевайте контактные линзы.