Кератоконус: что это, симптомы, диагностика и лечение

НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова — федеральный центр офтальмологии, где лечат кератоконус с помощью современных методик: индивидуального кросслинкинга и операций на роговице. Наши специалисты помогают стабилизировать зрение даже в сложных случаях. Запись по телефону: +7 (499) 110-45-45

Что такое кератоконус?

Кератоконус — хроническое заболевание глаз, при котором роговица постепенно деформируется и принимает форму конуса. Зрение становится размытым и искажённым.

Чаще всего первые признаки появляются в подростковом возрасте или немного позже, около 15–25 лет. Полная слепота встречается редко и обычно связана с тяжёлыми осложнениями при отсутствии лечения. На ранних стадиях кератоконус нередко маскируется под частую смену очков из-за прогрессирующего астигматизма.

Причины и факторы риска

Точные причины кератоконуса до сих пор неизвестны. Риск выше, если у близких родственников есть кератоконус или другие наследственные нарушения, такие как синдром Дауна, болезнь Марфана или синдром Элерса-Данлоса.

Спровоцировать или ускорить развитие болезни могут внешние факторы:

• частое трение глаз при аллергии
• хронические воспаления глаз (конъюнктивит, кератит)
• длительное ношение неправильно подобранных контактных линз
• травмы и операции на роговице
• заболевания щитовидной железы, диабет и другие эндокринные нарушения

При кератоконусе структурные связи коллагеновых волокон ослабевают, роговица истончается и выпячивается.

Стадии

Кератоконус развивается медленно и обычно проходит несколько стадий. Выделяют четыре основные стадии болезни:

I стадия (начальная)

Изменения минимальны, часто остаются незамеченными. Может слегка снижаться качество зрения, особенно в сумерках и при слабом освещении. При осмотре выявляют астигматизм, который обычно корректируется обычными цилиндрическими очками. Роговица выглядит почти нормально.

II стадия (умеренная)

Коррекция становится нестабильной. Возникают выраженные астигматизм и близорукость (миопия). Роговица начинает постепенно истончаться, внешне это ещё не всегда заметно без специальной диагностики.

III стадия (выраженная)

Роговица истончается настолько, что её форма заметно выпуклая — формируется конус. Острота зрения резко падает, очки почти не помогают. Частично восстановить зрение чаще удаётся с жёсткими газопроницаемыми или склеральными линзами, но их ношение переносится не всеми.

IV стадия (тяжёлая, терминальная)

Роговица истончена до критического уровня (менее 350 мкм) и резко деформирована. На её поверхности появляются рубцы. Зрение может снижаться до 0,01–0,02 и уже не поддаётся коррекции очками или мягкими линзами. На этом этапе, как правило, требуется хирургическое лечение.

Симптомы кератоконуса

На ранних стадиях кератоконус напоминает обычное ухудшение зрения, поэтому многие обращаются не сразу. Сначала человек хуже видит вдаль, предметы размываются и теряют чёткость.

Главное отличие от обычной близорукости — недавно подобранные очки быстро перестают помогать.

По мере прогрессирования болезни могут появиться:

• двоение или даже троение изображения одним глазом (монокулярная полиопия);
• искажение линий и контуров предметов;
• «ореолы» и блики вокруг источников света;
• сильная светочувствительность (светобоязнь);
• быстрая утомляемость глаз, чувство сухости или «песка»;
• на поздних стадиях — выпячивание и помутнения роговицы.

Отдельно выделяют симптомы острого кератоконуса (редкое осложнение):

• внезапная резкая боль в глазу;
• стремительное снижение зрения, вплоть до различения только света и тени;
• выраженное покраснение глаза и слезотечение.

Диагностика кератоконуса

Осмотр и визометрия показывают снижение зрения, плохо исправляемое очками. Для уточнения диагноза врач проводит биомикроскопию (осмотр в щелевой лампе) и оценивает состояние роговицы.

Основные методы диагностики:

• кератотопография — «карта» поверхности роговицы, по которой оценивают форму, асимметрию и стадию
• пахиметрия — измерение толщины роговицы. При кератоконусе фиксируют её истончение, что помогает оценить выраженность заболевания
• оптическая когерентная томография (ОКТ) — послойное сканирование, выявляющее скрытые дефекты и помутнения в глубоких слоях роговицы
• при необходимости — расширенный анализ по Белину—Амброзио (BAD) и оценка биомеханики роговицы. Это помогает выявлять субклинические формы

Дополнительно врач может назначить тонометрию (измерение внутриглазного давления), чтобы исключить его повышение, а также генетические исследования при подозрении на наследственную форму болезни. Результаты сохраняют, чтобы отслеживать динамику на последующих осмотрах.

Методы лечения кератоконуса

Оптическая коррекция (очки и контактные линзы)

На ранних стадиях можно временно улучшить зрение с помощью очков или мягких контактных линз. Но со временем эти методы перестают помогать, так как роговица продолжает деформироваться.

В такой ситуации часто используют жёсткие газопроницаемые контактные линзы (RGP). В отличие от обычных, они не повторяют форму роговицы, а формируют новую ровную поверхность. Это улучшает качество зрения даже при выраженном астигматизме.

При непереносимости жёстких линз применяют склеральные или гибридные контактные линзы. Подбор всегда индивидуальный, выбор зависит от формы роговицы и переносимости. Такие линзы требуют адаптационного периода, режима ношения и ухода по схеме врача, а также регулярного контроля.

Контактные линзы улучшают зрение, но не останавливают заболевание. Часто сочетаются с кросслинкингом.

Роговичный кросслинкинг (CXL)

Кросслинкинг (CXL) — метод, который укрепляет роговицу и останавливает или замедляет прогрессирование кератоконуса. Наиболее целесообразен на ранних стадиях.

Суть метода в «сшивании» коллагеновых волокон роговицы с помощью витамина В2 (рибофлавина) и ультрафиолетового излучения. Роговица становится прочнее и меньше деформируется под внутриглазным давлением.

Процедура амбулаторная: после обезболивания роговицу пропитывают рибофлавином и облучают ультрафиолетовым излучением 30–60 минут. Схему (с удалением эпителия или без удаления эпителия) подбирают индивидуально по толщине и топографии.

Кросслинкинг не возвращает зрение сразу, но стабилизирует заболевание и сдерживает его развитие. Эффект сохраняется длительно. При необходимости процедуру повторяют по показаниям.

Когда метод особенно полезен

• на I–II стадии кератоконуса при достаточной толщине роговицы
• при начальном прогрессировании заболевания

Существуют модификации CXL (ускоренные и таргетированные). Параметры подбирают по толщине и топографической карте, чтобы адресно воздействовать на наиболее слабые зоны.

Имплантация интрастромальных роговичных колец

Ещё один метод коррекции — установка специальных колец внутри роговицы. Они механически выравнивают её форму и улучшают качество зрения.

Под местной анестезией формируют каналы фемтосекундным лазером и устанавливают прозрачные сегменты. Это снижает выраженность астигматизма и сглаживает поверхность роговицы.

Обычно операция занимает около 15 минут и не требует наложения швов. Восстановление, как правило, быстрое, через несколько дней можно вернуться к привычным делам.

Наиболее выраженный эффект наблюдают при выполнении процедуры на I–II стадии кератоконуса. В таких случаях зрение может заметно улучшиться, а необходимость пересадки роговицы быть отложена на длительный срок.

Иногда имплантацию колец сочетают с установкой факичных интраокулярных линз, чтобы одновременно скорректировать высокую близорукость. Решение принимают по данным топографии и оценке переднего отрезка глаза.

Противопоказания к установке колец:

• крайне тонкая роговица (менее 400 мкм)
• быстрое прогрессирование на поздних стадиях, когда требуется срочная кератопластика

Имплантация колец не останавливает прогрессирование кератоконуса и часто комбинируется с кросслинкингом.

Эксимерлазерная коррекция в сочетании с кросслинкингом

В отдельных случаях на ранних стадиях применяют фоторефракционную кератэктомию (ФРК) в сочетании с CXL. Цель — сгладить поверхность роговицы и уменьшить астигматизм.

Процедуру рассматривают при достаточной толщине роговицы, обычно не менее 450–500 мкм. Параметры абляции и протокол CXL подбирают по данным топографии и пахиметрии. Метод не используют при выраженном истончении, рубцах или активном воспалении.

Пересадка роговицы (кератопластика)

Пересадка роговицы — основной метод лечения запущённых форм кератоконуса. Её выполняют, когда другие способы уже не помогают, а зрение снижено из-за деформации или помутнений роговицы.

Суть операции — замена повреждённого участка роговицы донорской тканью. Различают два вида:

• сквозная кератопластика — полностью заменяют центральную часть роговицы
• послойная (ламеллярная) кератопластика — пересаживают только верхние слои

Донорскую роговицу перед операцией проверяют на безопасность. После заживления у большинства пациентов зрение заметно улучшается. Итоговая острота и сроки восстановления зависят от вида кератопластики и особенностей заживления. Полное восстановление обычно занимает до года. Небольшой астигматизм возможен и корректируется очками или линзами.

Имплантация факичной интраокулярной линзы (ИОЛ)

Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ) не лечат сам кератоконус, но помогают повысить зрение, когда форма роговицы уже стабилизирована, а остаются выраженные миопия или астигматизм.

Факичная ИОЛ — тонкая искусственная линза, которую устанавливают внутрь глаза перед собственным хрусталиком. Операцию выполняют через микроразрез около 1,8 мм, без швов, под местной анестезией.

Метод показан при стабилизированном кератоконусе с высокой миопией или астигматизмом. Возможна комбинация с роговичными кольцами. Перед имплантацией обязательно оценивают глубину передней камеры и плотность эндотелия — это важно для безопасности.

У пожилых пациентов иногда вместо факичной линзы выполняют рефракционную ленсэктомию — заменяют собственный хрусталик на искусственный, что помогает решить одновременно рефракционные задачи и возрастные изменения.

Биомеханическая методика «БЛОК»

Метод «БЛОК» — хирургический подход без донорской ткани. Под контролем фемтосекундного лазера в толщу роговицы имплантируют миниатюрный каркас из биосовместимого материала.

Микроимплант располагают в глубоких слоях роговицы. Он механически расправляет ткань, убирает выпячивание и замедляет дальнейшую деформацию. Метод малотравматичный, без швов, восстановление обычно быстрое.

Процедуру применяют преимущественно при кератоконусе I–III стадии. Она подходит пациентам, которым нежелателен или противопоказан кросслинкинг и имплантация роговичных колец. Метод относится к биомеханическим и используется в отдельных центрах. Выбор проводят по данным топографии, пахиметрии и оценки биомеханики роговицы.

Какой метод лучше?

Выбор подходящего метода лечения или их сочетания всегда индивидуален и зависит от множества факторов: стадии болезни, толщины роговицы, возраста пациента и сопутствующих заболеваний глаз.

Часто сначала стабилизируют роговицу кросслинкингом, затем при необходимости устанавливают роговичные кольца, микроимплант (метод «БЛОК») или факичную линзу.

Такой комплексный подход позволяет одновременно стабилизировать болезнь и повысить остроту зрения до максимально возможного уровня для данного пациента. Решение о тактике принимает врач после тщательного обследования.

Что нельзя делать при кератоконусе

Пациентам с кератоконусом важно избегать действий, которые могут повышать нагрузку на глаз или травмировать роговицу.

Нежелательно заниматься тяжёлым силовым спортом и поднимать большие тяжести. Не рекомендуются упражнения с глубокими наклонами головы — они повышают нагрузку на глаз и могут усиливать деформацию роговицы.

Не трите глаза, даже если они зудят или слезятся. При зуде используйте противоаллергические капли, назначенные офтальмологом.

При ярком солнце надевайте солнцезащитные очки, чтобы защитить роговицу от УФ-излучения.

Полезно контролировать артериальное давление, избегать стрессов и хронического недосыпания. Отказ от курения снижает риски для глаз и общего здоровья.

Реабилитация

Сроки восстановления зависят от метода лечения.

После кросслинкинга эпителий роговицы заживает за 3–5 дней, стабилизация и ремоделирование занимают недели и дольше. В первые дни зрение может быть слегка затуманенным, затем возвращается к исходному уровню.

После установки роговичных сегментов первые улучшения обычно заметны через 1–2 недели, максимальный эффект — примерно к 2 месяцам. В этот период избегайте тяжёлых нагрузок и ограничьте спорт примерно на месяц.

Дольше всего восстановление после пересадки роговицы (кератопластики). Швы снимают через 6–12 месяцев, всё это время зрение может быть нестабильным. Для улучшения зрительных функций врач временно подбирает специальные линзы или очки. К физическим нагрузкам можно вернуться через 3–4 месяца после операции, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Независимо от метода лечения пациент наблюдается у офтальмолога: сначала чаще, затем раз в несколько месяцев. Соблюдайте назначенный режим капель — противовоспалительных или увлажняющих.

Через 3–6 месяцев зрение обычно стабилизируется, и врач подбирает постоянный вариант коррекции, например, специальные контактные линзы.

В дальнейшем рекомендованы ежегодные осмотры и контрольная кератотопография или визит по рекомендации врача при появлении новых симптомов.

Профилактика

Специфической профилактики кератоконуса нет, поскольку болезнь чаще связана с генетикой. Риск ухудшения и темпы прогрессирования снижают устранением провоцирующих факторов.

Лечите заболевания глаз, которые ухудшают состояние роговицы: хронический конъюнктивит, частые кератиты, синдром сухого глаза, блефарит. При аллергии контролируйте зуд противоаллергическими каплями по назначению офтальмолога, чтобы не тереть глаза.

Держите под контролем сахарный диабет и заболевания щитовидной железы — эндокринные нарушения могут влиять на обмен в тканях глаза.

Для защиты от ультрафиолета носите солнцезащитные очки с УФ-фильтром, особенно летом и при ярком свете.

Родственникам пациентов с кератоконусом (особенно детям и подросткам) показаны профилактические осмотры у офтальмолога не реже одного раза в год. Это помогает выявлять болезнь на ранних стадиях и вовремя начинать лечение.