Глаукома: что это такое, причины, симптомы, стадии и лечение

В НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова ежегодно более 1500 пациентов с глаукомой проходят диагностику, лазерное и микрохирургическое лечение. 

Рейтинг на ПроДокторов 5,0 ★★★★★

Что такое глаукома

Глаукома — группа хронических прогрессирующих заболеваний глаза, при которых постепенно повреждается зрительный нерв. В основе процесса — утрата нервных клеток сетчатки (ганглиозных клеток) и их волокон, формирующих зрительный нерв.

Ключевой фактор, поддерживающий повреждение, — внутриглазное давление (ВГД) и его колебания. ВГД определяется равновесием между образованием и оттоком водянистой влаги — прозрачной внутриглазной жидкости.

Водянистая влага вырабатывается цилиарным телом, проходит из задней камеры через зрачок в переднюю и оттекает через дренажную систему угла передней камеры (трабекулярную сеть и канал Шлемма). Если сопротивление оттоку возрастает, давление в глазу повышается.

Глаукома может развиваться и при значениях ВГД, близких к общепринятым нормальным. В таких случаях важны индивидуальная переносимость давления и особенности кровоснабжения зрительного нерва.

Причины и факторы риска глаукомы

У глаукомы нет одной «главной» причины. Обычно она развивается, когда совпадают три вещи: особенности строения глаза, состояние сосудов и уровень (или колебания) внутриглазного давления.

Факторы риска, при которых важно наблюдаться у офтальмолога:

• Возраст. После 40 лет риск растёт, особенно после 60–70.
• Наследственность. Если глаукома была у родителей, братьев или сестёр, проверяться нужно регулярно, даже при хорошем зрении.
• Повышенное или нестабильное ВГД. Опасно не только «высокое давление», но и выраженные суточные колебания, а также заметная разница между глазами.
• Анатомия переднего отдела глаза. Тонкая роговица, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик или небольшой размер глаза повышают риск, особенно закрытоугольных форм.
• Близорукость и дальнозоркость. При высокой миопии чаще встречается открытоугольная глаукома. При выраженной дальнозоркости выше риск закрытоугольных приступов.
• Сосудистые и обменные нарушения. Сахарный диабет, атеросклероз, гипертония, хронически низкое давление, сосудистые спазмы ухудшают питание зрительного нерва и увеличивают его уязвимость.
• Травмы, операции и воспаления глаза. Ушибы, проникающие ранения, перенесённые увеиты и другие воспалительные процессы могут нарушить отток жидкости и привести к вторичной глаукоме.
• Длительный приём стероидов. Глюкокортикостероиды (в каплях, таблетках, инъекциях) у части людей повышают ВГД — это требует контроля у врача.

Наличие факторов риска не означает, что глаукома обязательно разовьётся. Но после 40 лет стоит регулярно измерять внутриглазное давление и проходить осмотр у офтальмолога — именно так болезнь чаще всего выявляют вовремя.

Виды глаукомы

Форма глаукомы определяет тактику лечения и прогноз. В практике чаще всего ориентируются на угол передней камеры, уровень внутриглазного давления, причину и возраст начала.

По строению угла передней камеры

Открытоугольная глаукома
Угол передней камеры открыт. Отток жидкости через дренажную зону ухудшается постепенно. Внутриглазное давление чаще растёт медленно, жалоб долго может не быть. Это самая частая форма у взрослых.

Закрытоугольная глаукома (узкоугольная)
Угол передней камеры узкий и может перекрываться радужкой. Отток жидкости иногда нарушается резко. Возможен острый приступ. 

По уровню внутриглазного давления

Глаукома нормального давления
Повреждение зрительного нерва и изменения поля зрения развиваются при цифрах ВГД, которые выглядят «нормальными». Для конкретного глаза это может быть выше индивидуально безопасного уровня. Часто играют роль сосудистые факторы и повышенная чувствительность зрительного нерва.

По причине возникновения

Первичная глаукома
Возникает как самостоятельное заболевание. Обычно связана с анатомией глаза и особенностями кровоснабжения. Самый частый вариант у взрослых это первичная открытоугольная глаукома.

Вторичная глаукома
Развивается на фоне другой причины. Это могут быть травмы, воспаления (увеиты), последствия операций, тяжёлая катаракта, опухоли, сосудистые нарушения, длительный приём стероидов. В таких случаях важно не только снижать ВГД, но и лечить первичную проблему.

По возрасту начала

Врожденная глаукома
Связана с нарушением формирования дренажной системы ещё до рождения. Проявляется рано и чаще требует раннего хирургического лечения.

Ювенильная глаукома
Возникает у подростков и молодых взрослых. Нередко имеет наследственный характер. Может долго протекать почти без жалоб.

Глаукома взрослых
Чаще развивается после 40–45 лет и прогрессирует годами. В большинстве случаев это открытоугольная форма.

Симптомы глаукомы

Глаукома часто начинается тихо. Поле зрения сужается медленно, и человек долго не замечает проблему.

Ранние проявления

Чаще всего симптомов нет. Иногда, особенно при повышении или скачках внутриглазного давления, могут появляться:

• радужные круги вокруг источников света
• периодическая дымка или туман перед глазом
• чувство распирания или давления в глазу

Эти признаки не всегда означают глаукому. Но они точно повод измерить внутриглазное давление и проверить зрительный нерв.

Симптомы на более поздних стадиях

Когда зрительный нерв уже заметно повреждён, появляются более характерные жалобы:

• постепенное сужение поля зрения. Чаще страдает периферия, сверху или со стороны носа
• труднее ориентироваться в сумерках и в незнакомом месте
• ухудшается качество зрения. Становится сложнее подобрать очки

Острый приступ глаукомы

Это неотложное состояние. Симптомы обычно развиваются быстро:

• резкая боль в глазу и в половине головы
• сильное покраснение глаза и ощущение распирания
• резкое падение зрения, густой туман
• яркие радужные круги вокруг света
• тошнота, иногда рвота

При таких признаках нужна срочная медицинская помощь. Чем быстрее снизят давление, тем больше шансов сохранить зрение.

Стадии глаукомы

Стадия глаукомы — это степень поражения зрительного нерва и выраженность изменений поля зрения. Она не отражает длительность заболевания.

В практической классификации выделяют четыре стадии.

Начальная (I)
Поражение зрительного нерва минимальное.

В поле зрения появляются небольшие локальные дефекты, чаще в парацентральных отделах; общие границы поля зрения сохранены или изменены незначительно.

Развитая (II)
Поражение зрительного нерва становится более выраженным.

Дефекты поля зрения увеличиваются и могут приобретать характерные формы: дугообразные выпадения, носовая ступенька. Постепенно начинает сужаться поле зрения.

Далеко зашедшая (III)
Утрата нервных волокон значительная.

Поле зрения резко сужено, сохраняются лишь ограниченные участки. Центральная острота зрения может оставаться относительно сохранной, несмотря на выраженные потери периферического поля.

Терминальная (IV)
Зрительные функции критически снижены.

Сохраняется только небольшой остаток поля зрения или только светоощущение; возможно полное отсутствие зрения.

Чем опасна глаукома

Нервные волокна не восстанавливаются

Повреждение идёт из-за повышенного или нестабильного внутриглазного давления и уязвимости зрительного нерва. Вернуть погибшие волокна нельзя. Лечение нужно, чтобы сохранить оставшиеся и замедлить прогрессирование.

Поле зрения сужается и может привести к слепоте
Сначала выпадают небольшие участки по периферии, чаще незаметные в быту. Их выявляет периметрия. Затем дефекты увеличиваются и сливаются, поле зрения сужается до «туннельного». Без лечения или при нерегулярной терапии риск необратимой потери зрения растёт. При ранней диагностике и системном контроле во многих случаях удаётся сохранить полезное зрение на долгие годы.

Диагностика глаукомы

Диагноз глаукомы устанавливают по совокупности данных: уровню и колебаниям внутриглазного давления, состоянию путей оттока, изменениям зрительного нерва и характерным дефектам поля зрения. Одна цифра ВГД не подтверждает и не исключает глаукому.

На первичном приёме офтальмолог уточняет анамнез, перенесённые заболевания и вмешательства на глазах, принимаемые препараты и семейные случаи глаукомы. Далее проводят обследование.

Основные исследования

• Тонометрия + пахиметрия
  ВГД измеряют тонометром. Для большинства взрослых ориентир верхней границы — до 21 мм рт. ст., но результат зависит от метода измерения и толщины роговицы. При тонкой роговице давление чаще оказывается заниженным, при толстой — завышенным. Если есть подозрение на выраженные колебания, делают серию измерений в разное время или суточный профиль. ВГД оценивают до гониоскопии и до расширения зрачка.
• Биомикроскопия
  Осмотр на щелевой лампе позволяет оценить передний отрезок глаза: роговицу, глубину передней камеры, состояние радужки и хрусталика, признаки воспаления и другие изменения, которые могут влиять на отток внутриглазной жидкости.
• Гониоскопия
  С помощью контактной линзы оценивают угол передней камеры и дренажную зону. Это нужно, чтобы определить, открыт угол оттока или сужен, и есть ли механизмы его закрытия.
• Оценка зрительного нерва (глазное дно, ОКТ)
  Осматривают диск зрительного нерва и выполняют ОКТ диска. Отдельно оценивают слой нервных волокон сетчатки и, при необходимости, ганглиозный комплекс. Эти исследования выявляют и количественно описывают структурные изменения, типичные для глаукомы.
• Периметрия
  Компьютерная периметрия определяет дефекты поля зрения по глаукомному типу и степень функциональных потерь.

Дополнительные исследования
При нетипичной картине или для уточнения причины повышения ВГД могут потребоваться суточная тонометрия, УЗИ/ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка, расширенные протоколы ОКТ, фотодокументация диска зрительного нерва.

По результатам обследования уточняют форму глаукомы, степень поражения зрительного нерва и уровень риска прогрессирования.

Лечение глаукомы

Глаукома не проходит «курсом». Это диагноз на всю жизнь. Смысл лечения один: сохранить зрительный нерв. Для этого нужно снизить и удерживать внутриглазное давление на уровне, который безопасен именно для вашего глаза, и регулярно контролировать состояние в динамике.

Врач ориентируется не на общую «норму», а на целевое ВГД. Часто требуется заметное снижение давления от исходного уровня. При быстром течении болезни и при поздних стадиях целевой уровень делают ниже. Главный показатель успеха — не разовая цифра, а стабильность зрительного нерва и полей зрения по результатам контрольных обследований.

Как выбирают тактику лечения

Обычно лечение выстраивают поэтапно:

1. капли — чтобы снизить ВГД и удерживать его ежедневно
2. лазерные процедуры — чтобы улучшить отток жидкости и усилить контроль давления
3. операция — если капли и лазер не дают нужного эффекта или глаукома продолжает прогрессировать

Иногда к операции переходят сразу, если форма глаукомы или состояние глаза требуют более решительного контроля давления. Конкретный план зависит от типа и стадии глаукомы, сопутствующих заболеваний и того, насколько реально соблюдать назначенный режим.

Медикаментозное лечение

Для многих пациентов лечение глаукомы начинается с глазных капель. Их задача — снизить внутриглазное давление и тем самым защитить зрительный нерв.

Антиглаукомные капли работают по трём основным принципам:

1. улучшают отток внутриглазной жидкости
2. уменьшают её выработку
3. комбинируют оба эффекта и помогают держать давление стабильнее, иногда с более простой схемой

Препарат и режим подбирает врач. Он учитывает форму и стадию глаукомы, исходное давление, состояние зрительного нерва и полей зрения, а также противопоказания. Например, при бронхиальной астме и некоторых сердечных заболеваниях часть капель может не подойти.

Капли обычно назначают надолго, нередко на годы. Важно закапывать их ежедневно и по графику. Пропуски и «перерывы» дают скачки давления, а глаукома может прогрессировать незаметно.

Если появляются побочные эффекты, капли не отменяют самостоятельно. Лучше как можно раньше обратиться к офтальмологу, чтобы подобрать замену.

Лазерное лечение глаукомы

Лазерные процедуры помогают снизить внутриглазное давление и улучшить отток внутриглазной жидкости. Их проводят амбулаторно, под капельной анестезией, без разрезов и госпитализации. Обычно процедура занимает около 10 минут.
Выбор метода зависит от формы глаукомы и анатомии глаза.

Лазерная трабекулопластика (SLT)

Подходит при открытоугольной глаукоме. Лазер воздействует на дренажную зону, и жидкость начинает оттекать лучше. Давление снижается постепенно. Эффект нарастает в течение нескольких недель. При необходимости процедуру можно повторить.

Лазерная иридотомия

Применяют при узкоугольной и закрытоугольной глаукоме, когда радужка мешает оттоку. Лазером создают маленькое отверстие в радужке, чтобы выровнять давление между камерами глаза и снизить риск острого приступа. Эффект обычно наступает быстро.

Лазерная десцеметогониопунктура

Это этап после непроникающей операции при глаукоме. Лазер «дорабатывает» сформированную мембрану и усиливает снижение давления. Обычно выполняют через несколько недель после операции.

Микроимпульсная циклофотокоагуляция

Используют при тяжёлых, плохо контролируемых формах глаукомы. Воздействие на цилиарное тело помогает уменьшить выработку жидкости и снизить давление. Метод может быть полезен, когда другие варианты не дают нужного эффекта.

Транссклеральная циклокоагуляция

Применяют при устойчивой глаукоме, когда требуется более выраженное снижение давления. Лазер снижает выработку внутриглазной жидкости и помогает стабилизировать ВГД.

После лазера возможны покраснение, ощущение песка, лёгкая «дымка». Обычно это проходит за несколько дней. В день процедуры врач контролирует внутриглазное давление и назначает контрольные осмотры.

Лазерное лечение не отменяет наблюдение у офтальмолога и не всегда позволяет полностью отказаться от капель. Если эффект со временем снижается, врач может предложить повторный лазер или хирургическое лечение.

Хирургическое лечение глаукомы

Операцию рассматривают, когда капли и лазер не дают стабильного контроля внутриглазного давления или глаукома продолжает прогрессировать. Ещё одна частая причина — плохая переносимость капель или невозможность соблюдать режим закапывания.
Цель хирургического лечения — создать (или усилить) путь оттока внутриглазной жидкости, чтобы удерживать давление на уровне, безопасном для зрительного нерва.
Операции выполняют под местной анестезией. Чаще это амбулаторно или с короткой госпитализацией на 1–2 дня. Длительность вмешательства обычно 15–20 минут (зависит от метода и сложности случая).
Основные виды операций

1. Синустрабекулэктомия

Хирург формирует новый путь для оттока жидкости под конъюнктиву — там создаётся «фильтрационная подушка», через которую давление снижается. Часто дополнительно выполняют небольшое отверстие в радужке (базальная иридэктомия), чтобы стабилизировать гидродинамику глаза. Метод даёт выраженный и длительный гипотензивный эффект, но требует аккуратного наблюдения в послеоперационном периоде.

2. Микроинвазивная хирургия шлеммова канала (непроникающая глубокая склерэктомия)

Более «мягкий» вариант: глаз не вскрывается полностью. Хирург удаляет наружные слои в зоне шлеммова канала, оставляя тонкую мембрану, через которую жидкость постепенно фильтруется и давление снижается плавно.

Через 3–4 недели после НГСЭ нередко выполняют лазерную гониодесцеметопунктуру — лазерный этап, который усиливает и закрепляет эффект операции.

3. Операции с дренажными устройствами (клапаны, шунты)

Применяют при сложных формах глаукомы, при рецидивах, после ранее неэффективных операций или при анатомии глаза, когда стандартные методики работают хуже. Дренаж обеспечивает контролируемый отток жидкости и помогает удерживать давление.

4. Ревизия зоны антиглаукомной операции («нидлинг»)

Иногда после антиглаукомной операции отток ухудшается из‑за рубцевания. Тогда фильтрационную зону «освобождают» тонкой иглой. Процедура обычно амбулаторная и занимает 10–15 минут. Её цель — вернуть нормальный отток, не доводя до повторной большой операции.

Когда операцию стоит обсуждать с врачом

Абсолютные показания:

• глаукома прогрессирует на фоне лечения
• внутриглазное давление не удаётся снизить до целевого уровня каплями и/или лазером
• выраженная непереносимость антиглаукомных препаратов

Относительные показания:

• объективно сложно соблюдать ежедневный режим закапывания
• быстро ухудшаются поле зрения и/или состояние зрительного нерва в динамике

После операции наблюдение обязательно: контроль внутриглазного давления, оценка зрительного нерва и полей зрения. Иногда капли всё равно остаются в схеме — не как «провал операции», а как способ удерживать давление максимально стабильно.

Наблюдение и контроль

Глаукома требует регулярного контроля. На приёмах врач оценивает:

• внутриглазное давление
• состояние диска зрительного нерва
• поле зрения (периметрия)
• ОКТ слоя нервных волокон и, при необходимости, макулы

В глаукоме важна не одна «хорошая цифра» и не одно обследование, а динамика. Врач сравнивает результаты за месяцы и годы: фото диска зрительного нерва, серии ОКТ и карты полей зрения. Поэтому полезно сохранять прежние заключения и по возможности проходить контроль на одном и том же оборудовании — так легче увидеть даже небольшие изменения.

Как часто приходить

Частота визитов зависит от стадии и стабильности давления:

• начальная стадия, процесс стабилен — обычно раз в 6–12 месяцев
• развитая и далеко зашедшая — чаще, примерно раз в 3–6 месяцев
• терминальная стадия или нестабильное ВГД — по индивидуальному графику, нередко каждые 2–3 месяца

Если появляются новые жалобы или врач меняет лечение, контроль может потребоваться раньше планового срока.

Образ жизни при глаукоме

Главная цель в быту — не провоцировать резкие колебания внутриглазного давления и не мешать лечению работать.

Компьютер и чтение
Работа вблизи не запрещена. Важно одно: регулярные паузы. Каждые 30–40 минут сделайте перерыв на 1–2 минуты и переведите взгляд вдаль. Освещение лучше ровное, без бликов и резких перепадов.

Физическая активность и тяжести
Полезны ходьба, спокойное плавание, лечебная гимнастика. Нежелательны нагрузки с натуживанием, глубокие наклоны и длительные позы с опущенной головой. После операции ограничения по тяжестям и тренировкам определяет врач. Часто временно рекомендуют не поднимать более 5 кг.

Баня, сауна, перелёты, ночные смены
Перегрев, резкие перепады температуры и хронический недосып могут усиливать колебания ВГД. После операций баню, сауну и бассейн обычно исключают на время. Перелёты, как правило, допустимы, если вы соблюдаете режим капель и не пропускаете контроль.

Алкоголь, курение, кофеин
Курение ухудшает кровоснабжение зрительного нерва — от него лучше отказаться. Алкоголь желательно ограничить. Кофе и чай допустимы в умеренных количествах, если давление в глазу стабильно и врач не возражает.

Глаукома и сопутствующие заболевания

Глаукома нередко идёт «в связке» с другими проблемами глаз и общими хроническими болезнями. В таких случаях важно лечить не только внутриглазное давление, но и то, что влияет на зрительный нерв: состояние хрусталика, сосудов, уровень сахара и артериальное давление. Тогда терапия получается точнее и стабильнее.

Глаукома и катаракта

С возрастом эти болезни часто встречаются вместе. Утолщённый хрусталик может смещаться вперёд и сужать угол передней камеры — отток жидкости ухудшается, давление растёт. После удаления катаракты внутриглазное давление у части пациентов снижается. Если глаукома выраженная, врач может предложить комбинированное лечение: убрать катаракту и одновременно выполнить антиглаукомный этап. В одних ситуациях сначала стабилизируют глаукому, в других — планируют совместную операцию.

Глаукома и сахарный диабет

Диабет поражает сосуды сетчатки и зрительного нерва. На этом фоне глаукома опаснее: риск ухудшения зрительных функций выше. Здесь критичны две вещи: стабильный контроль глюкозы (вместе с эндокринологом) и более частое наблюдение у офтальмолога — с ОКТ и периметрией. Резкие скачки сахара и давления зрительному нерву вредны.

Глаукома, близорукость и артериальное давление

При высокой миопии глаз вытянут, ткани тоньше, зрительный нерв уязвимее. Глаукома может развиваться даже при ВГД на верхней границе нормы. Артериальная гипертензия не «страхует»: важно не только высокое дневное давление, но и ночные провалы, которые ухудшают кровоток зрительного нерва. Похожие риски бывают при выраженной гипотонии, нарушениях ритма и сосудистых спазмах. Поэтому таких пациентов часто ведут совместно офтальмолог и терапевт/кардиолог.

Глаукома у разных возрастных групп

Пожилые пациенты

Чаще всего глаукому выявляют после 60–65 лет. В этом возрасте часто «накладываются» сосудистые изменения, катаракта, гипертония, сахарный диабет. Жалобы легко списать на возраст — и прийти к врачу поздно.

Даже небольшой остаток зрения важен для самостоятельной жизни, поэтому лечение подбирают так, чтобы оно было не только эффективным, но и выполнимым: с учётом сопутствующих болезней и того, насколько пациент способен регулярно закапывать капли и приходить на контроль.

Трудоспособный возраст

В 30–50 лет глаукома может долго не давать ярких симптомов. Острота зрения по таблице остаётся хорошей, а поле зрения уже начинает «съедаться». Это влияет на безопасность вождения и работу, где важно видеть периферию.

Здесь критичны регулярные контрольные обследования (ОКТ и периметрия) и лечение, которое реально вписать в режим жизни. При признаках прогрессирования тактику меняют без ожидания.

Врождённая и детская глаукома

У детей глаукома встречается реже, но способна прогрессировать быстро. В первые месяцы жизни настораживают: светобоязнь, постоянное слезотечение, частое жмурение, увеличение глаза, помутнение роговицы. Любой из этих признаков — повод срочно обратиться к детскому офтальмологу.

Основной метод лечения у детей — хирургический: важно как можно раньше восстановить отток жидкости и защитить зрительный нерв. Дальше нужен длительный контроль и, при необходимости, коррекция зрения очками или линзами. Ранняя диагностика и регулярное наблюдение помогают сохранить зрение, достаточное для учёбы и жизни.

Профилактика

Профилактика глаукомы — это регулярные осмотры до появления жалоб. Капли «для профилактики» без диагноза не применяются.

Если факторов риска нет:

• до 40 лет — осмотр 1 раз в 2–3 года;
• после 40 лет — 1 раз в год.

Если есть факторы риска (случаи глаукомы у близких родственников, повышенное/нестабильное ВГД, высокая миопия или выраженная гиперметропия, сахарный диабет, сосудистые заболевания) — контроль не реже 1 раза в год, при необходимости чаще.

Проверка по таблице оценивает только остроту зрения и глаукому не исключает. Для профилактического выявления нужны измерение ВГД и оценка зрительного нерва, по показаниям — исследование поля зрения и ОКТ.

Мифы о глаукоме

1. Миф: «Если глаз не болит, значит глаукомы нет».
   Реальность: в большинстве случаев глаукома протекает без боли и резкого падения зрения. Поле зрения сужается постепенно, поэтому отсутствие дискомфорта не означает, что болезнь исключена.
2. Миф: «Глаукома — это просто высокое давление в глазу».
   Реальность: решающим является не только уровень внутриглазного давления, а состояние зрительного нерва. Бывает нормотензивная глаукома, когда давление в пределах «нормы», а нерв уже повреждается.
3. Миф: «Можно прокапать курс капель — и вылечить глаукому».
   Реальность: глаукома требует постоянного лечения. Антиглаукомные капли применяют длительно, под контролем врача, самовольные «перерывы» и отмены приводят к прогрессированию болезни.
4. Миф: «После лазера или операции можно забыть про глаукому».
   Реальность: лазер и операции помогают снизить давление, но не отменяют наблюдение: нужны регулярные осмотры, контроль ВГД, полей зрения и, при необходимости, ОКТ.
5. Миф: «Глаукома бывает только у пожилых».
   Реальность: риск действительно увеличивается с возрастом, но глаукома может развиться и в более молодом возрасте. При наличии факторов риска ждать «старости» для обследования нельзя.
6. Миф: «Глаукома развивается от работы за компьютером и чтения».
   Реальность: длительная зрительная нагрузка может усиливать усталость и сухость глаз, но сама по себе не вызывает глаукому.

Сведения на сайте носят информационно-справочный характер и не заменяют очную консультацию врача-офтальмолога.